Dica do autor: Pacientes com disfunção renal crônica (DRC) avançada, como no estágio 4 (TFG < 30 mL/min/1,73 m²), exigem cuidados específicos na escolha de hipolipemiantes, devido ao risco aumentado de toxicidade, especialmente miopatia quando estatinas e fibratos são usados em associação. Segundo a Diretriz Brasileira de Dislipidemias (SBC, 2021) e as recomendações do KDIGO, em pacientes com DRC e risco cardiovascular elevado, está indicado o uso de estatinas isoladas ou associadas à ezetimiba, como estratégia segura e eficaz. A rosuvastatina e atorvastatina, em doses moderadas, são as mais indicadas, pois têm boa eficácia na redução de LDL, e a ezetimiba pode ser usada como adjuvante quando necessário, por seu perfil de segurança renal favorável. Já os fibratos, em especial o fenofibrato, devem ser usados com cautela ou evitados em DRC avançada, devido ao risco aumentado de toxicidade muscular e insuficiência renal aguda. Assim, a prioridade deve ser a redução do LDL, com segurança clínica.

Alternativa A: INCORRETA. O uso de rosuvastatina em dose máxima em paciente com TFG de 22 mL/min/1,73 m² aumenta o risco de toxicidade muscular, especialmente se associado a fibrato, o que pode levar a rabdomiólise. Essa associação é contraindicada em DRC avançada.

Alternativa B: INCORRETA. Apesar de o colestipol não ser absorvido, ele pode agravar a hipertrigliceridemia, o que já está presente na paciente. Além disso, seu uso é limitado pelos efeitos gastrointestinais e não é a melhor estratégia para reduzir o risco cardiovascular em pacientes com LDL elevado e DRC.

Alternativa C: CORRETA. O uso de uma estatina em dose moderada, com eventual associação de ezetimiba, é a estratégia mais segura e eficaz para pacientes com DRC estágio 4 e dislipidemia mista. Essa combinação atua reduzindo significativamente o LDL, com baixo risco de efeitos adversos renais ou musculares, e é recomendada pelas diretrizes da SBC e do KDIGO.

Alternativa D: INCORRETA. A niacina não é recomendada como monoterapia, especialmente em pacientes com DRC, pois pode causar efeitos adversos significativos, como toxicidade hepática, resistência insulínica e elevação de ácido úrico.

Alternativa E: INCORRETA. O fenofibrato, embora reduza triglicerídeos, não deve ser prescrito como primeira linha em pacientes com TFG < 30 mL/min/1,73 m², devido ao alto risco de toxicidade renal e muscular. Além disso, ele não reduz o HDL, como afirma erroneamente a alternativa.

Resposta: Alternativa C

Referências:

• Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose – 2021. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, vol. 118, suplemento 1, 2022.
• KDIGO. Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(3):259–305.
• Brunton LL, Hilal-Dandan R, Knollmann BC. Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da Terapêutica. 13ª ed. McGraw-Hill; 2019.
• UpToDate. Management of dyslipidemia in patients with chronic kidney disease. Acesso em 2024.