Dica do autor: A nefropatia diabética em estágio avançado costuma apresentar um padrão típico, que ajuda a diferenciá-la de outras nefropatias crônicas. Entre as principais características estão: proteinúria intensa (geralmente em faixa nefrótica), ausência de alterações significativas no sedimento urinário, rins com tamanho preservado à ultrassonografia, mesmo com queda importante da função renal, e progressão gradual e contínua da perda de função renal. Já a presença de hematúria microscópica persistente ou cilindros celulares sugere outras etiologias, como glomerulonefrites. Rins atróficos são mais comuns em nefropatias crônicas não diabéticas ou de longa evolução sem controle.

Alternativa A: INCORRETA. Hematúria microscópica persistente e cilindros hemáticos são marcadores de glomerulonefrites, o que não é típico da nefropatia diabética.

Alternativa B: INCORRETA. A redução do tamanho renal com perda da diferenciação corticomedular é achado tardio em diversas doenças renais crônicas, mas não é típico da nefropatia diabética, mesmo em estágios avançados; nela, os rins costumam manter o tamanho normal.

Alternativa C: INCORRETA. O padrão da nefropatia diabética geralmente envolve proteinúria intensa (nefrótica) com sedimento urinário inativo e perda progressiva da função renal. Sedimento ativo e declínio abrupto sugerem outras causas de doença renal, como glomerulopatias ou nefrite intersticial.

Alternativa D: CORRETA. O achado clássico da nefropatia diabética avançada é justamente proteinúria intensa (aqui com RAC de 1.200 mg/g), ausência de alterações no sedimento urinário e rins de tamanho preservado ao ultrassom, como observado no caso clínico. Esses achados são característicos e ajudam a diferenciar a nefropatia diabética de outras causas.

Alternativa E: INCORRETA. Albuminúria discreta com alterações estruturais renais importantes não é compatível com nefropatia diabética em estágio avançado. Nesses casos, espera-se proteinúria significativa.

Resposta: Alternativa D