Dica do autor: a resposta correta é a alternativa B. O nervo oculomotor (III par craniano) é responsável por inervar a maioria dos músculos extraoculares (reto superior, inferior, medial e oblíquo inferior), o elevador da pálpebra superior, além de carregar fibras parassimpáticas pré-ganglionares destinadas ao músculo esfíncter da pupila e ao músculo ciliar, responsáveis pela constrição pupilar e acomodação. Uma característica anatômica importante é que essas fibras parassimpáticas ocupam a região mais superficial do nervo, tornando-as particularmente vulneráveis a compressões extrínsecas, como aquelas causadas por aneurismas (especialmente da artéria comunicante posterior), herniações ou massas expansivas. O quadro clínico descrito com ptose, desvio ocular "para baixo e para fora", diplopia e midríase arreativa é clássico de compressão do nervo oculomotor. O fato de os campos visuais e a acuidade visual estarem preservados afasta lesão do nervo óptico e reforça a localização anatômica no III par. A midríase ocorre por paralisia do esfíncter da pupila, deixando a musculatura dilatadora, de controle simpático, sem antagonismo funcional.

Alternativa A: INCORRETA. O nervo abducente (VI) inerva apenas o músculo reto lateral, responsável pela abdução ocular. Sua lesão provoca estrabismo convergente e diplopia horizontal, mas não cursa com ptose nem midríase. A ativação simpática pupilar reflexa também não explica a dilatação pupilar isolada como descrita.

Alternativa B: CORRETA. A compressão do nervo oculomotor afeta tanto as fibras somáticas (motricidade ocular e pálpebra) quanto as fibras parassimpáticas superficiais, responsáveis pela constrição pupilar. A lesão dessas fibras resulta em midríase arreativa, como observado na paciente. Esse achado é considerado uma emergência neurológica, pois pode indicar aneurisma intracraniano.

Alternativa C: INCORRETA. Lesões do nervo óptico afetam a entrada do estímulo visual, podendo causar cegueira monocular e perda do reflexo fotomotor direto. No entanto, a paciente tem acuidade e campos visuais preservados, o que exclui lesão do nervo óptico.

Alternativa D: INCORRETA. O nervo troclear (IV) inerva apenas o músculo oblíquo superior, cuja lesão causa diplopia vertical discreta e piora da visão ao olhar para baixo. Não está relacionado à midríase nem à ptose, tornando essa alternativa incompatível com o quadro apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. O núcleo de Edinger-Westphal é de fato a origem das fibras parassimpáticas do III par, mas a “abertura de reflexo colinérgico” não é um conceito neurofisiológico válido neste contexto. Além disso, a midríase observada não é causada por ativação desse núcleo, e sim por sua inibição ou interrupção da via parassimpática.

Resposta: Alternativa B

Referências:

• MACHADO, Ângelo. Neuroanatomia Funcional. 3. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2015.

• KIERNAN, John A. Neuroanatomia Humana. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.

• PAULSEN, Friedrich; WASCHKE, Jens. Sobotta - Atlas de Anatomia Humana: Volume 3 – Cabeça, Pescoço e Neuroanatomia. 24. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2019.