Dica do autor: a questão aborda uma doença pulmonar intersticial de caráter imunológico, insidioso e relacionado à exposição ambiental crônica a antígenos orgânicos, especialmente presente em trabalhadores rurais e criadores de aves. Trata-se da pneumonite por hipersensibilidade (PH), também chamada de alveolite alérgica extrínseca, uma condição inflamatória intersticial causada pela inalação repetida de antígenos como fungos, bactérias ou proteínas animais. No caso, a exposição crônica a fezes secas e partículas orgânicas de aves é um clássico fator desencadeante. A forma crônica da PH pode se apresentar com dispneia progressiva, tosse seca, fadiga e baqueteamento digital discreto, muitas vezes confundida com outras doenças intersticiais. Radiologicamente, destacam-se achados como opacidades em vidro fosco, perfusão em mosaico e bronquiectasias de tração, geralmente nos lobos inferiores. A linfocitose com predomínio de CD8+ no lavado broncoalveolar, bem como a redução da DLCO, reforçam fortemente o diagnóstico. A conduta de primeira linha é a evicção completa do antígeno, sendo a corticoterapia opcional em casos mais graves ou persistentes.

Alternativa A: INCORRETA. A pneumonia intersticial descamativa está mais frequentemente associada ao tabagismo e caracteriza-se por acúmulo de macrófagos pigmentados nos alvéolos, não por linfocitose no lavado. O envolvimento costuma ser mais difuso e o padrão radiológico mostra consolidações e vidro fosco com distribuição mais homogênea. O quadro clínico do paciente e os achados tomográficos não são compatíveis com essa condição.

Alternativa B: INCORRETA. A pneumonite eosinofílica crônica cursa com eosinofilia no lavado broncoalveolar e no sangue periférico, além de sintomas sistêmicos como febre e perda de peso. Os achados tomográficos incluem consolidações periféricas, não perfusão em mosaico ou bronquiectasias de tração. Além disso, a paciente não apresenta eosinofilia nem quadro sistêmico evidente, o que torna essa hipótese bastante improvável.

Alternativa C: INCORRETA. A pneumonia intersticial não específica (NSIP) pode, de fato, estar associada a doenças autoimunes, especialmente esclerose sistêmica, lúpus ou síndrome de Sjögren. No entanto, a ausência de sintomas sistêmicos (artralgias, rash, Raynaud, xerostomia, etc.) e a presença de um gatilho ambiental claro (exposição a antígeno aviário) direcionam fortemente contra essa etiologia. O predomínio de CD8+ também é mais típico da PH do que da NSIP autoimune.

Alternativa D: CORRETA. O quadro é clássico de pneumonite por hipersensibilidade crônica induzida por antígeno aviário, com sintomas insidiosos, piora aos fins de semana (exposição direta ao limpar o galinheiro), estertores difusos, DLCO reduzida, linfocitose no lavado e padrão tomográfico com vidro fosco, perfusão em mosaico e bronquiectasias de tração. A evicção ambiental rigorosa é a principal medida terapêutica, sendo que corticosteroides podem ser utilizados transitoriamente para aliviar sintomas ou controlar inflamação ativa. O acompanhamento funcional (espirometria, DLCO e imagem) é essencial para avaliar resposta.

Alternativa E: INCORRETA. A sarcoidose pulmonar geralmente acomete adultos jovens, é mais prevalente em mulheres negras e apresenta linfadenomegalias hilares bilaterais com ou sem infiltrado parenquimatoso (estágio II). O padrão do lavado é de predomínio de linfócitos CD4+, o oposto do padrão encontrado nesta paciente. Além disso, o quadro clínico não é compatível com a distribuição e o tipo de sintomas da sarcoidose.

Resposta correta: Alternativa D

Referências:

• Lacasse, Y., et al. "Clinical diagnosis of hypersensitivity pneumonitis." American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2003; 168(8): 952–958.
• Silva, C.I.S. et al. “Hypersensitivity pneumonitis: diagnostic accuracy of high-resolution CT and correlation with pulmonary function tests.” AJR Am J Roentgenol, 2008; 190(4): 955–961.
• Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Doenças Pulmonares Intersticiais – Diretrizes Brasileiras, 2012.
• Travis, W.D., et al. Non-neoplastic Disorders of the Lower Respiratory Tract. WHO Classification of Tumours. 5th ed. IARC, 2021.
• King Jr, T.E., et al. Interstitial Lung Disease, 5th ed. Shelton: People’s Medical Publishing House, 2011.