Dica do autor: Em mulheres com múltiplos fatores de risco para eventos tromboembólicos, como tabagismo, enxaqueca com aura e história familiar positiva para trombose, o uso de anticoncepcionais contendo estrogênio é contraindicado, conforme os critérios de elegibilidade médica da OMS (Organização Mundial da Saúde). O estrogênio aumenta o risco de tromboembolismo venoso, especialmente em pacientes com os fatores citados. Nesses casos, os métodos que contêm apenas progestagênio — como os dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel (SIU-LNG) ou os implantes subdérmicos de etonogestrel — são preferíveis, pois não contêm estrogênio e oferecem eficácia contraceptiva prolongada. Além disso, ambos são métodos de longa duração (LARC - long-acting reversible contraception), ideais para pacientes que desejam contracepção estendida, como a paciente em questão, que pretende evitar gravidez por pelo menos cinco anos. Entre os LARCs disponíveis, o SIU-LNG tem a vantagem de ter duração de até 5 anos, sendo ideal para o caso clínico apresentado.

Alternativa A: INCORRETA. Os contraceptivos orais combinados, mesmo em baixas doses, contêm estrogênio (etinilestradiol) e são contraindicados em pacientes com enxaqueca com aura, tabagismo intenso e histórico familiar de trombose, por aumentarem significativamente o risco de tromboembolismo venoso. Segundo os critérios da OMS, esta combinação representa categoria 4 de risco — ou seja, o uso é absolutamente contraindicado.

Alternativa B: CORRETA. O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) é uma excelente escolha para pacientes com contraindicações ao estrogênio. É um método altamente eficaz, de longa duração (até 5 anos), reversível, com efeitos colaterais sistêmicos mínimos e que, adicionalmente, pode promover amenorreia e redução de sangramentos menstruais — benefício extra em muitas pacientes. É classificado como categoria 1 para a maioria dos fatores apresentados pela paciente, segundo a OMS.

Alternativa C: INCORRETA. O adesivo transdérmico combinado também contém estrogênio, e, portanto, apresenta os mesmos riscos dos anticoncepcionais orais combinados. Em mulheres com fatores de risco cardiovasculares (tabagismo, enxaqueca com aura, hipertensão), esse método é contraindicado (categoria 3 ou 4 da OMS, dependendo da combinação de fatores).

Alternativa D: INCORRETA. O contraceptivo injetável mensal contém uma combinação hormonal com estrogênio (valerato de estradiol), sendo inadequado para pacientes com contraindicação a esse hormônio. Embora o uso mensal possa parecer prático, o risco trombogênico o torna inapropriado neste caso clínico.

Alternativa E: INCORRETA. O implante subdérmico de etonogestrel é, sim, uma ótima opção para mulheres com contraindicação ao estrogênio. No entanto, sua duração é de três anos, enquanto a paciente deseja evitar gestação por pelo menos cinco. Ainda que seja eficaz, não atende integralmente ao critério de duração desejada. O SIU-LNG, com duração de cinco anos, é mais adequado neste contexto.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:

• Organização Mundial da Saúde (OMS). Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 5ª ed., 2015.
• Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Planejamento Reprodutivo, 2022.
• Berek, J. S. Berek & Novak's Gynecology, 16ª ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2019.
• Speroff, L., & Darney, P. D. Clinical Guide for Contraception, 5ª ed. Lippincott, 2010.