Dica do autor: Dor de cabeça em trovoada (thunderclap) é sinal vermelho na emergência: é a clássica apresentação da hemorragia subaracnóidea (HSA), que costuma ser súbita, máxima em segundos, com náusea, vômito, fotofobia, rigidez de nuca e até diminuição do nível de consciência. O primeiro passo é sempre TC de crânio sem contraste para detectar sangue subaracnoideo. Porém, a TC não é infalível — a sensibilidade é muito alta nas primeiras horas, mas cai com o tempo, e há casos em que o exame inicial sai normal. Nessa situação, o pulo do gato é a punção lombar: ela permite identificar hemácias em número igual em todos os frascos (diferente do trauma de punção) e a presença de xantocromia, que indica sangue intratecal prévio. A xantocromia pode ser demonstrada por exame visual e/ou espectrofotometria e costuma aparecer algumas horas após o sangramento, persistindo por dias. Antes de realizar a punção, certifique-se de que não há sinais de hipertensão intracraniana com risco de herniação (déficit focal progressivo, papiledema franco, rebaixamento do nível de consciência); se houver suspeita, repetir imagem ou pedir angioTC/angiografia é obrigatório. No fim das contas, quando o quadro clínico é típico e a TC está normal, a punção lombar é o exame seguinte que decide o diagnóstico.

Alternativa A: INCORRETA. Eletroencefalograma com fotoestimulação é indicado quando se suspeita de crise epiléptica ou epilepsia fotosensível. Fotofobia é um sintoma subjetivo comum nas meningites e HSA, mas não transforma a dor em um caso neurológico epiléptico que necessite EEG imediato. O EEG não detecta hemorragia subaracnoidea nem substitui a avaliação por imagem e líquor.

Alternativa B: INCORRETA. Prova terapêutica com indometacina é uma manobra usada para confirmar cefaleias primárias indometacina-sensíveis (como a cefaleia em salvas atípica ou a paroxismal hemicrania), que têm padrão clínico bem diferente — ataques curtos e repetidos, não uma cefaleia em trovoada com rigidez de nuca e rebaixamento de consciência. Aplicar indometacina aqui atrasaria diagnóstico e tratamento de uma possível HSA, ou seja, é inadequado e potencialmente perigoso.

Alternativa C: INCORRETA. Doppler cervical de artérias carótidas avalia fluxo arterial extracraniano e estenoses carotídeas, útil em investigação de AIT/AVC isquêmico. Não é indicado como passo diagnóstico em cefaleia em trovoada suspeita de HSA: não identifica sangue subaracnoideo nem aneurisma intracraniano. Em contexto agudo suspeito de HSA, a investigação vascular adequada seria angioTC ou angiografia cerebral, mas só após estabilização e com indicação clara.

Alternativa D: CORRETA. Punção lombar é o exame complementar apropriado quando há alta suspeita clínica de HSA e a tomografia sem contraste não demonstrou hemorragia. O líquor pode mostrar hemácias equivalentes nos frascos (excluindo punção traumática quando há queda significativa entre o 1º e o 4º frasco) e, principalmente, xantocromia, que confirma sangramento subaracnóideo prévio. Lembre-se de avaliar contraindicações (risco de herniação) antes de perfurar e de proceder à investigação vascular e manejo neurocirúrgico se o LP for positivo.

Resposta: Alternativa D