Dica do autor: A paciente apresenta um quadro típico de enxaqueca com aura, com histórico de episódios recorrentes, refratariedade a analgésicos comuns e falha terapêutica com triptanos. Nessas situações, quando os triptanos (agonistas 5-HT1B/1D) falham, uma alternativa importante a ser considerada é o uso da di-hidroergotamina (DHE), principalmente em formulações não orais, como intranasal ou parenteral, que evitam o metabolismo de primeira passagem e permitem ação mais rápida — essencial em pacientes com sintomas intensos e náuseas. A DHE é um agonista parcial de receptores serotoninérgicos (especialmente 5-HT1) e também age nos receptores adrenérgicos alfa, promovendo vasoconstrição seletiva dos vasos cranianos dilatados e inibindo a liberação de CGRP, similar aos triptanos, mas com uma afinidade farmacológica mais ampla, o que a torna útil em casos refratários. Além disso, sua via intranasal é bem tolerada, especialmente em pacientes que não conseguem ingerir medicações orais durante as crises. O uso de profiláticos como betabloqueadores ou anticorpos monoclonais anti-CGRP, como o erenumabe, é reservado para manejo a longo prazo e não atua na fase aguda.

Alternativa A: INCORRETA. Embora o naproxeno tenha ação anti-inflamatória útil em crises leves a moderadas, não é a melhor escolha em pacientes com enxaqueca intensa refratária e sintomas de aura. Além disso, já houve falha com analgésicos convencionais, e o naproxeno é mais eficaz como adjuvante do que como agente isolado. Seu mecanismo de ação inibe a COX-1 e COX-2, reduzindo prostaglandinas, mas seu efeito sobre o CGRP e sobre a dor intensa já instalada é limitado.

Alternativa B: INCORRETA. A dexametasona intramuscular pode ser útil em contextos hospitalares e em crises prolongadas ou em status migrainosus (enxaqueca com duração superior a 72 horas). No entanto, essa paciente não apresenta status migrainosus, e o uso da dexametasona de forma isolada não é o tratamento de escolha para crises agudas, especialmente sem sinais de recorrência iminente.

Alternativa C: CORRETA. A di-hidroergotamina é indicada para tratamento de enxaqueca aguda, especialmente em pacientes refratários a triptanos, como descrito no caso. Seu mecanismo de ação envolve agonismo nos receptores 5-HT1 e alfa-adrenérgicos, promovendo vasoconstrição cerebral e inibição da liberação de neuropeptídeos, como o CGRP. A via intranasal permite ação relativamente rápida, útil em pacientes com náuseas ou vômitos. Trata-se de uma medicação consagrada para manejo de crises moderadas a graves, especialmente quando há falha de resposta aos triptanos.

Alternativa D: INCORRETA. O propranolol é uma excelente opção no tratamento profilático da enxaqueca, por modular a excitabilidade neuronal e reduzir a frequência das crises. No entanto, não é utilizado no tratamento agudo das crises, muito menos por via intravenosa neste contexto. Seu uso na fase aguda não é respaldado pelas principais diretrizes clínicas.

Alternativa E: INCORRETA. O erenumabe, assim como outros anticorpos monoclonais anti-CGRP ou anti-receptor de CGRP, é indicado para tratamento preventivo da enxaqueca, e não tem efeito imediato sobre as crises em curso. Portanto, não é adequado para o manejo agudo, apesar de ser uma excelente opção para pacientes com enxaqueca de alta frequência ou refratária à profilaxia convencional.

Resposta: Alternativa C

Referências:

• Goodman & Gilman. As bases farmacológicas da terapêutica. 13ª Ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.
• Katzung, B. Farmacologia básica e clínica. 15ª Ed. AMGH, 2021.
• Rang, H. P. et al. Farmacologia. 9ª Ed. Elsevier, 2020.
• Hilal-Dandan, R.; Brunton, L. L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2ª Ed. AMGH, 2023.