Dica do autor: O pulo do gato na avaliação de ascite é calcular o gradiente albumina soro-líquido ascítico (SAAG). Esse índice separa ascites por hipertensão portal (SAAG ≥ 1,1 g/dL) daquelas de outras causas (SAAG < 1,1 g/dL). Quando o SAAG é baixo, pensa-se em doença peritoneal primária: carcinomatose, tuberculose peritoneal, pancreatite, entre outras. Na tuberculose peritoneal, o quadro é subagudo: perda de peso, febrinhas vespertinas, anemia e líquido ascítico rico em proteínas e com predomínio linfocitário. Um achado extra que dá a pista é a presença de piúria estéril (leucócitos na urina com urocultura negativa), sugestiva de tuberculose urogenital concomitante. Antes de partir para exames invasivos (laparoscopia e biópsia peritoneal), faz sentido buscar Mycobacterium tuberculosis em materiais menos invasivos: a pesquisa de BAAR em urina (três amostras de manhã) e a cultura/NAAT para micobactérias são passos racionais e de alto rendimento diagnóstico em contexto suspeito. Além disso, dosagens como ADA no líquido ascítico e estudos citológicos ajudam, mas não substituem a busca direta por micobactéria quando há sinais sugestivos.

Alternativa A: CORRETA. Buscar BAAR na urina é a conduta mais adequada como próximo exame. A investigação não invasiva para tuberculose urogenital (três amostras de urina matinal para BAAR/cultura/NAAT) tem boa relação custo-benefício e pode confirmar a presença de micobactéria quando há suspeita de tuberculose peritoneal associada. Mesmo que o exame direto tenha sensibilidade limitada, um resultado positivo orienta tratamento e evita atrasos; e a cultura/NAAT aumenta a sensibilidade.

Alternativa B: INCORRETA. CA 19-9 é marcador tumoral ligado a neoplasias pancreáticas e colangiocelulares e tem baixa sensibilidade/especificidade para explicar um quadro subagudo com febre e piúria estéril. Em jovens é improvável ser o primeiro passo; além disso, frente a suspeita de tuberculose peritoneal, marcadores tumorais não direcionam a investigação inicial nem alteram a conduta diagnóstica imediata.

Alternativa C: INCORRETA. Autoanticorpos lúpicos podem ser úteis se houvesse suspeita clínica forte de lúpus com serosite diffusa, mas a serosite lúpica costuma vir acompanhada de outros sinais/sintomas (ex.: alterações cutâneas, artropatias, alteração imunológica) e não explica piúria estéril. Portanto, solicitar autoanticorpos como próximo passo não é a abordagem mais racional diante da suspeita de tuberculose.

Alternativa D: INCORRETA. Sorologias para hepatites B e C são indicadas quando se suspeita doença hepática crônica com hipertensão portal (SAAG elevado). Nesse contexto específico, com pistas clínicas e laboratoriais apontando para causa peritoneal/infecciosa, as sorologias não são o exame prioritário e dificilmente seriam esclarecedoras no curto prazo.

Resposta: Alternativa A