Dica do autor: O ponto central aqui é distinguir puberdade central (dependente de GnRH) da puberdade periférica (autônoma). Na puberdade periférica há produção excessiva de esteroides sexuais por órgão gonadal ou extragonadal sem ativação do eixo hipotálamo-hipófise, o que leva a níveis baixos de FSH e LH basais e ausência de resposta gonadotrófica. A síndrome de McCune–Albright é uma causa clássica: mutação somática ativadora que promove atividade autonômica do ovário, com episódios de produção de estradiol independentemente do eixo, causando telarca/seudopuberdade progressiva. As manchas cutâneas tipo "café com leite" nessa síndrome tipicamente têm bordas irregulares (aspecto em mapa) e frequentemente há lesões ósseas fibrosas policísticas, completando o quadro triádico. Bater o olho e ver mama avançada com pelos pubianos pouco desenvolvidos e LH/FSH suprimidos já aponta para puberdade periférica por produção de estrogênio, e a presença das manchas aumenta bastante a probabilidade de McCune–Albright.

Alternativa A: INCORRETA. "Telarca precoce e puberdade iminente" seria o diagnóstico quando há a presença isolada de aumento mamário (telarca) sem outros sinais de ativação puberal e com evolução habitual para resolução ou estabilização, geralmente em lactentes e meninas pequenas. Nesses casos, o exame hormonal costuma mostrar perfil pré-púbere e não há progressão rápida para estádio 3 em poucos meses. Aqui, a progressão para Tanner 3 em 6 meses, os baixos níveis de gonadotrofinas e as manchas cutâneas tornam essa alternativa inadequada.

Alternativa B: CORRETA. A descrição é típica de pseudopuberdade precoce por McCune–Albright: sinais de virilização/estrogenização periférica (mamas desenvolvidas), ausência de ativação gonadotrófica (FSH e LH suprimidos), e manchas café com leite com padrão irregular. Na síndrome, o ovário pode secretar estradiol de forma intermitente/contínua, promovendo desenvolvimento mamário sem correspondência gonadotrófica e frequentemente com pouco ou nenhum aumento dos pelos pubianos inicialmente. Por isso essa é a melhor opção.

Alternativa C: INCORRETA. "Desenvolvimento puberal anormal – de origem neurogênica" sugere puberdade central secundária a lesão do sistema nervoso (ex.: hamartoma hipotalâmico, tumor), que ativaria o eixo GnRH e levaria a níveis elevados ou puberais de LH/FSH, assim como resposta ao teste com GnRH. Além disso, sintomas neurológicos (cefaleia, alterações visuais) podem ocorrer. No enunciado os gonadotrofinas estão suprimidas e não há sinais neurológicos, então não bate com origem neurogênica central.

Alternativa D: INCORRETA. "Puberdade precoce verdadeira, por hamartoma como diagnóstico diferencial" também remete a puberdade central (verdadeira), já que hamartoma hipotalâmico é causa clássica de ativação prematura do GnRH. Nesses casos espera-se maturação gonadotrófica (LH/FSH em níveis puberais ou resposta típica ao estímulo), e geralmente manifestação de pelos e crescimento acelerado; além disso, pode haver manifestações neurológicas específicas. Novamente, os exames hormonais do caso não condizem com puberdade central.

Resposta: Alternativa B