Dica do autor: A pneumonia comunitária é uma das principais causas de mortalidade infantil no mundo. O diagnóstico é clínico, pelo encontro de taquipneia associada a história sugestiva (tosse, coriza e febre), sendo dispensável a realização de radiografia de tórax ou exames complementares em pacientes com pneumonia não-grave e de tratamento ambulatorial. A questão traz um caso clínico de um escolar que estava em tratamento hospitalar para pneumonia comunitária com ampicilina, mas que não apresentou melhora clínica mesmo após 48 horas da antibioticoterapia. Nessa situação devemos suspeitar da presença de alguma complicação, sendo a principal o derrame pleural (presente em até 40% das crianças internadas por pneumonia). Devemos suspeitar de derrame pleural na persistência da febre mesmo após 48 a 72 horas de um tratamento antibiótico adequado para pneumonia ou na presença de achados clínicos sugestivos como persistência da febre por mais de 7 dias, dor torácica que piora com a inspiração, irradiando para ombro ou região abdominal e postura antálgica (achado encontrado no paciente em questão). Diante dessa suspeita, deve ser solicitada uma radiografia de tórax em posteroanterior, perfil e em decúbito lateral (para o lado acometido com incidência horizontal dos raios, chamada de incidência de Laurell), que auxilia na diferenciação radiológica da consolidação pelo aparecimento da linha de derrame. Os principais achados radiológicos são: o sinal do menisco, o velamento dos seios costofrênico e cardiofrênico e o espessamento pleural. Note que a radiografia foi feita, identificando um derrame pleural de moderada intensidade. O tamanho do derrame pleural pode ser quantificado pela ultrassonografia ou pelo aspecto no raio-X simples de tórax, sendo considerados derrames: pequenos se opacifica menos que um quarto do hemitórax e menos que 10 mm no decúbito lateral; moderados se opacificação entre um quarto e metade do hemitórax no anteroposterior e mais que 10 mm no decúbito lateral; grandes se opacificação superior a metade do hemitórax no anteroposterior. Derrames moderados a grandes apresentam maior risco de empiema, sendo por isso indicada a toracocentese e a análise do líquido pleural nesses casos (bioquímica, bacterioscopia e cultura). Considera-se empiema pleural quando o líquido tem aspecto purulentos, pH < 7,2, glicose 1000 U/L e/ou bacterioscopia positiva. Note que nesse caso não temos os valores da análise bioquímica do líquido pleural mas sim a descrição de que o DHL estava aumentado, a glicose reduzida e foram encontrados diplococos gram-positivos, ou seja, a bacterioscopia foi positiva. Claramente estamos diante de um empiema e, nesse caso, há indicação imediata de drenagem torácica. A drenagem torácica, sempre do tipo fechada contínua com selo d’água, também está indicada naqueles derrames pleurais grandes que cursam com desconforto respiratório importante. E com relação ao antibiótico, o que fazer? Os diplococos gram-positivos identificados são o Streptococcus pneumoniae, apenas o principal agente etiológico de pneumonia comunitária, e tendo em vista o perfil de resistência dessas bactérias no Brasil, não há no momento indicação de escalonar o antibiótico do paciente, mas apenas manter a ampicilina e realizar a drenagem pleural. Vale dizer que essa conduta de manter o antibiótico é controversa, alguns serviços escalonariam a terapêutica para ceftriaxona tendo em vista a falha terapêutica. De todo modo, a alternativa B que traz o uso de ceftriaxona associa a gentamicina, o que seria inadequado, e não indica a drenagem pleural, que está recomendada devido ao diagnóstico de empiema. Resposta: Alternativa A.