Dica do autor: O manejo inicial da cetoacidose diabética (CAD) pediátrica segue uma sequência específica e escalonada, priorizando a estabilização hemodinâmica por meio da hidratação antes de iniciar a insulinoterapia, sendo essa ordem fundamental para evitar complicações graves associadas ao tratamento, especialmente o edema cerebral.

• Prioridade da hidratação inicial: a primeira medida terapêutica é a expansão volêmica com solução salina isotônica (soro fisiológico 0,9%), corrigindo a desidratação decorrente da diurese osmótica, restaurando a perfusão tecidual e reduzindo gradualmente a osmolaridade sérica.
• Momento correto de início da insulinoterapia: diferentemente do manejo em adultos (onde insulina e fluidos costumam ser iniciados simultaneamente), nas crianças recomenda-se postergar o início da insulina em infusão contínua por cerca de 1 hora após o início da hidratação, permitindo estabilização hemodinâmica inicial antes de iniciar a insulinoterapia, medida que reduz o risco de queda abrupta da osmolaridade sérica e de edema cerebral, complicação grave e potencialmente fatal associada ao tratamento da CAD em crianças.
• Uso de bicarbonato: não é recomendado de rotina no tratamento da CAD pediátrica, mesmo diante de acidose significativa, exceto em situações extremas (acidemia muito grave com repercussão hemodinâmica), já que a correção da acidose ocorre naturalmente com hidratação e insulinoterapia adequadas, e o uso indiscriminado de bicarbonato está associado a maior risco de edema cerebral nessa população.
• Papel da glicose na fase inicial: a solução glicosada é adicionada à hidratação apenas quando a glicemia atinge valores próximos a 250-300 mg/dL, permitindo a continuidade segura da insulinoterapia sem risco de hipoglicemia, e não como medida inicial isolada antes da correção volêmica.

Alternativa A: CORRETA. A conduta inicial adequada é iniciar a hidratação venosa com solução salina isotônica, e somente após a fase inicial de reidratação, reavaliar a necessidade de insulina em infusão contínua, seguindo a sequência recomendada para redução do risco de edema cerebral em crianças com CAD.

Alternativa B: INCORRETA. O uso de bicarbonato em infusão contínua não é indicado de rotina no tratamento da CAD pediátrica, mesmo diante de acidose significativa, sendo reservado para situações excepcionais de acidemia extremamente grave.

Alternativa C: INCORRETA. A hidratação inicial deve ser feita com solução salina isotônica, e não solução glicosada hipotônica; além disso, a tiamina não tem indicação específica nesse contexto de cetoacidose diabética pediátrica.

Alternativa D: INCORRETA. A adição de glicose à infusão não é indicada logo no início do tratamento, quando a glicemia ainda está muito elevada (450 mg/dL); a glicose é acrescentada posteriormente, apenas quando a glicemia atinge valores mais próximos da faixa de 250-300 mg/dL.

Alternativa E: INCORRETA. O uso de solução salina hipertônica não é indicado como hidratação inicial padrão na CAD; além disso, a insulina NPH em bolus não é a forma de administração recomendada, sendo a insulina regular em infusão contínua o esquema padrão de tratamento.

Resposta: Alternativa A