Dica do autor: o desenvolvimento do trato reprodutor feminino envolve a formação e fusão adequada dos ductos paramesonéfricos (de Müller). Em indivíduos com cariótipo 46,XX, e na ausência de hormônio antimulleriano (HAM) — que é produzido apenas por testículos em fetos 46,XY —, esses ductos se desenvolvem normalmente e dão origem às trompas de falópio, útero, cérvix e à porção superior da vagina. A porção inferior da vagina, por outro lado, deriva do seio urogenital, sendo responsável por se comunicar com a parte superior durante o desenvolvimento embrionário. Quando há falha na fusão ou desenvolvimento dos ductos paramesonéfricos, especialmente na linha mediana, pode ocorrer ausência congênita de útero e da porção superior da vagina, condição conhecida como Síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH). Essa síndrome cursa com genitália externa feminina normal, caracteres sexuais secundários bem desenvolvidos (porque os ovários funcionam normalmente) e amenorreia primária como principal manifestação clínica.

Alternativa A: INCORRETA. A deficiência de HAM (hormônio antimulleriano) não leva à ausência de genitália interna feminina — pelo contrário, sua ausência é o que permite o desenvolvimento do útero e vagina superior. Assim, essa alternativa se contradiz ao afirmar que a ausência de HAM causaria a ausência da genitália interna feminina.

Alternativa B: INCORRETA. O excesso de andrógenos pode levar à virilização da genitália externa, como ocorre na hiperplasia adrenal congênita, mas não causa atresia vaginal. Além disso, o caso clínico descreve uma adolescente com genitália externa feminina típica e sem virilização, o que torna essa hipótese inconsistente.

Alternativa C: INCORRETA. Mutação no gene WNT4 está associada a uma forma rara de disgenesia gonadal 46,XX, com ausência de útero e anomalias renais. No entanto, normalmente essa mutação cursa com hipoplasia ou ausência de ovários funcionais, o que não é o caso aqui, já que os ovários foram descritos como normais.

Alternativa D: CORRETA. A falha na fusão dos ductos paramesonéfricos na linha mediana impede a formação do útero e da parte superior da vagina, exatamente como descrito no caso clínico. Essa é a base embriológica da síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH), uma das principais causas de amenorreia primária em adolescentes com desenvolvimento puberal normal e cariótipo 46,XX. É uma condição em que há formação adequada dos ovários e genitália externa, mas ausência das estruturas mullerianas fusionadas (útero e 2/3 superiores da vagina).

Alternativa E: INCORRETA. A persistência dos ductos mesonéfricos (de Wolff) só ocorre em fetos com presença e ação de testosterona, ou seja, em indivíduos com testículos funcionantes. Como a paciente possui cariótipo 46,XX e ovários normais, essa persistência não é biologicamente compatível. Além disso, a regressão dos ductos paramesonéfricos requer a presença de HAM, o que não ocorre em fetos 46,XX. A explicação é, portanto, incorreta do ponto de vista embriológico.

Resposta correta: Alternativa D

Referências:

• Sadler, T.W. Langman – Embriologia Médica. 14ª ed. Elsevier, 2019.

• Moore, K.L.; Persaud, T.V.N.; Torchia, M.G. Embriologia Clínica. 10ª ed. Elsevier, 2014.

• Nelson, W.E. Tratado de Pediatria. 21ª ed. Elsevier, 2020.

• Morcel K, Camborieux L, Guerrier D. Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:13.