Dica do autor: O pulo do gato na investigação do derrame pleural é separar transudato de exsudato — disso depende boa parte do raciocínio diagnóstico e da conduta. Para isso, usa-se o conjunto das chamadas "Critérios de Light": 1) razão proteína pleural/proteína sérica > 0,5; 2) razão LDH pleural/LDH sérica > 0,6; 3) LDH pleural > 2/3 do limite superior da normalidade sérica. Se qualquer um desses critérios for positivo, o líquido é classificado como exsudato; só quando todos são negativos pensa-se em transudato. Exsudatos refletem processos inflamatórios ou neoplásicos que aumentam a permeabilidade capilar; transudatos resultam de desequilíbrio hidrostático/oncótico (insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome nefrótica). Além disso, alguns parâmetros do líquido ajudam a guiar urgência terapêutica: pH baixo (<7,20), glicose baixa (<60 mg/dL) e LDH muito elevado sugerem processo complexo (ex.: parapneumônico complicado, empiema, reumatismo pleural, neoplasia avançada) e aumentam a chance de precisar drenar. Então, ao bater o olho no exame do líquido pleural, olhe proteína, LDH, glicose, pH e o aspecto macroscópico — isso já dita grande parte do plano.

Alternativa A: CORRETA. Essa é, na prática, a forma mais direta de lembrar um dos critérios de Light: razão proteína pleural/proteína sérica > 0,5 sugere exsudato; ≤ 0,5, transudato. Lembre-se que o diagnóstico final de exsudato pode ser estabelecido se qualquer um dos três critérios de Light for satisfeito, então esse índice proteico é um dos pilares para distinguir as duas categorias.

Alternativa B: CORRETA. Glicose pleural baixa (<60 mg/dL) é achado clássico em derrames parapneumônicos complicados, tuberculose pleural, derrame por neoplasia e em pleurite reumatoide, entre outras causas. O mecanismo envolve metabolismo aumentado por células inflamatórias e bactérias, além de redução da difusão por espessamento pleural e consumo por células tumorais ou inflamatórias. Então, glicose baixa serve como sinal de processo mais agressivo ou complexo.

Alternativa C: INCORRETA. Aqui foi feita a inversão: a razão LDH pleural/LDH sérica > 0,6 é que indica exsudato (não < 0,6). Uma razão ≤ 0,6 tende a ocorrer em transudatos. Outro critério relacionado é LDH pleural superior a dois terços do limite superior do normal sérico; qualquer um desses parâmetros positivos aponta para exsudato.

Alternativa D: CORRETA. Valores de pH pleural < 7,20, especialmente quando associados a glicose baixa e LDH elevado, caracterizam parapneumonia complicada ou empiema e são fortes indicativos de que o derrame não vai resolver só com antibiótico — geralmente exige drenagem por tubo ou intervenção. Esses achados refletem intensa inflamação, acidose local e consumo de glicose, e são usados clinicamente para decidir indicação de toracostomia.

Resposta: Alternativa A