Dica do autor: O quadro clínico de um recém-nascido com sonolência, vômitos e respiração irregular nas primeiras 48 horas de vida, associado a hiperamonemia severa sem acidose metabólica significativa, é altamente sugestivo de um erro inato do metabolismo do ciclo da ureia. Essas condições geralmente decorrem de mutações genéticas que afetam enzimas como a carbamoil fosfato sintetase I (CPS I) ou a ornitina transcarbamilase (OTC). Ambas atuam nas etapas iniciais do ciclo da ureia, que ocorre no fígado e é essencial para detoxificar o nitrogênio amoniacal derivado do catabolismo proteico. Quando essas enzimas estão deficientes, a amônia se acumula rapidamente, causando toxicidade ao sistema nervoso central. A ausência de acidose metabólica é um achado típico, pois o bloqueio metabólico está na excreção de nitrogênio e não envolve diretamente o metabolismo energético ou ácido-base. Essa apresentação é uma urgência pediátrica e requer diagnóstico e manejo rápidos para prevenir sequelas neurológicas graves ou óbito.

Alternativa A: INCORRETA. A glutamina sintetase atua como um mecanismo compensatório, captando amônia em situações de hiperamonemia, mas aumentar sua atividade não levaria à excreção urinária aumentada de ureia, e sim de glutamina. Além disso, não explica o quadro clínico de forma satisfatória.

Alternativa B: INCORRETA. A deficiência de alanina aminotransferase (ALT) é rara e não está associada diretamente à hiperamonemia. Além disso, a transaminação pode ser mantida por outras vias compensatórias. O bloqueio no ciclo da ureia é mais compatível com os sintomas descritos.

Alternativa C: INCORRETA. A hipoglicemia por deficiência de glicogênio sintase levaria a quadro de baixa glicose, mas não está associada à hiperamonemia. O foco da questão está na elevação do nitrogênio, não em alterações glicêmicas.

Alternativa D: CORRETA. A deficiência hereditária das enzimas do ciclo da ureia, como OTC ou CPS I, leva à acumulação de amônia devido à falha na conversão de nitrogênio em ureia. O quadro clínico de encefalopatia neonatal precoce, sem acidose metabólica, é clássico dessas condições.

Alternativa E: INCORRETA. A resistência à insulina é típica de diabetes tipo 2 em adultos, não sendo esperada em neonatos. Além disso, não provoca hiperamonemia, sendo totalmente incompatível com o quadro clínico descrito.

Resposta correta: Alternativa D

Referências:

• LEHNINGER, A. L.; NELSON, D. L.; COX, M. M. Princípios de Bioquímica. 8. ed. Porto Alegre: Artmed, 2021.

• HARPER, H. A. Bioquímica Ilustrada de Harper. 31. ed. Porto Alegre: AMGH, 2019.

• SAUDUBRAY, J. M.; BAUMGARTNER, M. R.; WALTER, J. H. Inborn Metabolic Diseases: Diagnosis and Treatment. 6. ed. Springer, 2016.