Dica do autor: Na doença renal crônica (DRC), a progressiva perda da função renal leva à retenção de fosfato, gerando hiperfosfatemia. Esse excesso de fosfato induz a produção de FGF23, um hormônio produzido pelos osteócitos, que atua inibindo a enzima 1α-hidroxilase nos túbulos proximais dos rins. Essa inibição reduz a conversão da vitamina D em sua forma ativa, o calcitriol (1,25-diidroxivitamina D3). Com menos calcitriol, ocorre diminuição da absorção intestinal de cálcio, favorecendo o desenvolvimento de hipocalcemia.

A hipocalcemia, por sua vez, estimula a secreção de paratormônio (PTH) pelas glândulas paratireoides. O PTH aumenta a reabsorção de cálcio nos rins, promove a mobilização de cálcio dos ossos e inibe a reabsorção de fosfato, gerando hiperparatireoidismo secundário. Essa cascata de eventos é um dos principais componentes da doença mineral e óssea da DRC (CKD-MBD).

Alternativa A: CORRETA. A hiperfosfatemia é um estímulo importante para a produção de FGF23, que inibe a 1α-hidroxilase, diminuindo a produção de calcitriol. A redução do calcitriol leva à diminuição da absorção de cálcio no intestino delgado, favorecendo a hipocalcemia e contribuindo para o desenvolvimento do hiperparatireoidismo secundário. Essa alternativa está de acordo com a fisiopatologia da DRC.

Alternativa B: INCORRETA. Na realidade, o aumento dos níveis de fosfato na DRC reduz, e não aumenta, a produção de vitamina D ativa. Isso ocorre via ação do FGF23, que inibe a enzima renal 1α-hidroxilase. Portanto, não há estímulo à absorção intestinal de cálcio — o efeito é exatamente o contrário.

Alternativa C: INCORRETA. O aumento do fosfato estimula, e não reduz, a produção de PTH, como resposta compensatória à hipocalcemia. Além disso, o PTH promove um aumento da reabsorção renal de cálcio e mobiliza cálcio ósseo, tentando restaurar os níveis séricos. Esta alternativa ignora completamente os mecanismos compensatórios do sistema paratireoide.

Alternativa D: INCORRETA. Apesar de o PTH realmente aumentar em resposta à hipocalcemia induzida pela DRC, a capacidade dos rins em responder a esse estímulo fica comprometida com a progressão da doença. Além disso, o PTH inibe a reabsorção de fosfato nos túbulos proximais, promovendo fosfatúria, mas a sua ação no cálcio é limitada na DRC avançada. Portanto, a alternativa é imprecisa e incompleta.

Alternativa E: INCORRETA. O fosfato elevado tem um papel central na fisiopatologia do distúrbio mineral da DRC, afetando diretamente os níveis de vitamina D, cálcio e PTH. Dizer que o fosfato não tem efeito sobre a regulação do cálcio contraria todo o entendimento atual da doença mineral e óssea associada à DRC.

Resposta correta: Alternativa A

Referências:

• Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Médica, 14ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.
• Boron, W. F., & Boulpaep, E. L. Fisiologia Médica, 3ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
• KDIGO. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017.