Nível de dificuldade: Difícil

Dica do expert: A questão trata de um paciente com COVID-19 em utilização de cateter nasal de alto fluxo com oxigenação compensada. No decorrer de algumas horas esse paciente começa a descompensar, queixando de dor torácica e dispneia intensa. Ao exame, nota-se que a saturação de oxigênio caiu de 97% para 65%, turgência jugular e hipotensão. Na ausculta cardíaca, notou-se crepitações na localização de precórdio, sincrônicas aos batimentos. Ouvir crepitações na ausculta que não sejam em localização pulmonar (o que muitas vezes indica pneumonia) deve nos deixar em alerta, pois a crepitação é o som do ar em contato com líquido, ou seja, deve estar escapando ar dos pulmões para algum lugar. No caso dessa paciente, a crepitação estava síncrona com os batimentos cardíacos, indicando que o ar estava próximo ao coração, dessa forma, indicando pneumomediastino. A turgência jugular nos fornece muita informação a respeito do diagnóstico, indicando que há algo dificultando o bombeamento sanguíneo, podendo ser sangue (hemotórax, hemomediastino ou derrame pericárdico) ou ar (pneumotórax hipertensivo ou pneumomediastino). De todas essas condições, a única que provoca crepitações em precórdio é o pneumomediastino.

Alternativa A: INCORRETA. Pacientes com embolia pulmonar maciça apresentará-se com dor torácica intensa, grande dispneia, podendo haver hemoptise, choque e até morte súbita. Porém, TEP não causa turgência jugular, hipotensão e crepitação em precórdio. Sinal de Boerhaave serviu para confundir, o que existe é a síndrome de Boerhaave, na qual há ruptura esofágica, geralmente após vômitos incessantes.
Alternativa B: INCORRETA. Ruptura de cordas tendíneas do coração geralmente acontece na doença reumática, e pode provocar regurgitação mitral severa resultando em hipotensão, mas não gera turgência jugular nem crepitação em mediastino. O sinal de Kussmaul é típico da pericardite constritiva e consiste no aumento do pulso venoso jugular durante a inspiração, isso ocorre devido a diminuição da capacidade de contração do VD, e como na inspiração há aumento do retorno venoso, o VD não é capaz de bombear esse volume de sangue e aumenta a pressão no AD direito e, consequentemente, na jugular.
Alternativa C: INCORRETA. Embolia gordurosa, na maioria dos casos, decorre de traumas ortopédicos ou não ortopédicos, o que não aconteceu com o paciente. Nessa condição geralmente há uma tríade classíca com hipoxemia, anormalidades neurológicas e exantema petequial, porém não provoca turgência jugular e nem crepitação em mediastino. Sinal de Hollenhorst ou placas de Hollenhorst são placas de cristais de colesterol na retina decorrentes de ateroembolismo.
Alternativa D: INCORRETA. Embolia gasosa pode ser venosa ou arterial, nesse caso a venosa é mais semelhante. Ela decorre de introdução de ar na circulação venosa, alcançando os vasos pulmonares e obstruindo-os. A clínica é proporcional ao volume de ar infundido podendo ter dispneia, dor torácica, tontura e até falência aguda de ventrículo direito, dependendo da quantidade de ar. Porém, não provoca crepitação a ausculta. Sinal de Palla é um sinal radiográfico de TEP, no qual se vê uma dilatação da artéria pulmonar direita.
Alternativa E: CORRETA. O pneumomediastino provoca aumento da pressão no mediastino, dificultando o bombeamento sanguíneo e o retorno venoso, ocasionando turgência jugular e hipotensão. Além disso, é possível notar o sinal de Hamman, que é a ausculta de crepitações no mediastino em sincronia com o batimento cardíaco.

Resposta: Alternativa E.