Dica do autor: A hipotensão ortostática é definida como uma queda da pressão arterial ≥ 20 mmHg na sistólica ou ≥ 10 mmHg na diastólica ao passar da posição supina para ortostática, geralmente acompanhada de sintomas como tontura, “cabeça leve” e pré-síncope. Em pacientes com insuficiência cardíaca e hipertensão, essa condição pode ser potencializada por medicamentos que afetam o tônus vascular ou o volume intravascular.
Dentre os fármacos mais comumente implicados estão os que promovem vasodilatação venosa intensa, como os nitratos e o nitroprussiato de sódio, pois estes reduzem significativamente o retorno venoso (pré-carga). No ortostatismo, essa redução do retorno ao coração é ainda mais acentuada, favorecendo a hipotensão postural. Em pacientes mais idosos, com menor responsividade barorreflexa, essa adaptação é ainda mais prejudicada, favorecendo os sintomas. Portanto, é crucial reconhecer quais fármacos contribuem mais para esse efeito adverso e ajustar a terapêutica com segurança.

Alternativa A: INCORRETA. Embora a clonidina possa provocar hipotensão ortostática por ação central de redução do tônus simpático, o propranolol atua predominantemente reduzindo a frequência cardíaca e o débito cardíaco. Essa combinação é mais associada à bradicardia e fadiga, e não representa a principal causa de hipotensão ortostática nesse tipo de paciente.
Alternativa B: INCORRETA. A espironolactona, um antagonista da aldosterona, tem efeito diurético leve e raramente provoca hipotensão ortostática de forma significativa. Já o amlodipino, um bloqueador dos canais de cálcio, atua predominantemente como vasodilatador arterial, mas com perfil mais suave e de ação gradual. Assim, não são os principais vilões nesse tipo de quadro clínico.
Alternativa C: INCORRETA. A hidralazina, apesar de promover vasodilatação arteriolar direta, e a losartana, por bloqueio do receptor AT1, não exercem efeito venodilatador acentuado, o que é um ponto fundamental na gênese da hipotensão ortostática. O efeito simpaticolítico da losartana também é limitado, e não é o principal mecanismo associado ao quadro descrito.
Alternativa D: CORRETA. Tanto o nitroprussiato de sódio quanto os nitratos (como o mononitrato de isossorbida) são potentes vasodilatadores venosos, que atuam por meio do aumento de óxido nítrico, promovendo redução significativa da pré-carga. Essa diminuição do retorno venoso pode se acentuar durante a mudança de posição (supino para ortostático), favorecendo a queda abrupta da pressão arterial e os sintomas de hipotensão postural.
Alternativa E: INCORRETA. Embora o enalapril e os diuréticos, como a hidroclorotiazida, possam contribuir para hipovolemia, essa costuma ser uma causa crônica de hipotensão e, geralmente, se manifesta mais com hipotensão sistêmica persistente do que ortostática. Além disso, esses fármacos não causam vasodilatação venosa intensa, o que é o fator determinante para a hipotensão postural clássica.

Resposta correta: Alternativa D.

Referências:
GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.