Dica do autor: Em pacientes com hipertensão arterial sistêmica associada à doença renal crônica, especialmente quando há proteinúria persistente, é fundamental escolher fármacos que protejam a função renal, além de controlar a pressão arterial. A aldosterona desempenha um papel central na progressão da lesão renal, favorecendo fibrose, inflamação e retenção de sódio, mesmo quando os níveis circulantes de renina e angiotensina II estão bloqueados. Os antagonistas dos receptores mineralocorticoides (ARM), como espironolactona e eplerenona, agem no túbulo coletor cortical, inibindo a ação da aldosterona, o que leva à natriurese, redução da pressão arterial e efeito antiproteinúrico. No entanto, enquanto a espironolactona se liga também a receptores androgênicos e progesterônicos, podendo causar efeitos adversos como ginecomastia, impotência e irregularidades menstruais, a eplerenona apresenta uma ação mais seletiva para o receptor mineralocorticoide, com menor afinidade pelos receptores hormonais sexuais, sendo, portanto, mais bem tolerada, especialmente em pacientes idosos e com uso crônico. Isso a torna a melhor escolha nesse cenário clínico.

Alternativa A: INCORRETA. A espironolactona é, de fato, um potente antagonista da aldosterona, com efeito poupador de potássio e reconhecido benefício antiproteinúrico. No entanto, por ter baixa seletividade pelos receptores mineralocorticoides, ela interage com receptores de andrógenos e progesterona, o que pode levar a efeitos adversos hormonais, como ginecomastia e disfunção sexual em homens, além de distúrbios menstruais em mulheres. Por essa razão, não é a melhor escolha para pacientes nos quais se deseja evitar efeitos antiandrogênicos, como no caso descrito.

Alternativa B: INCORRETA. A clonidina é um anti-hipertensivo de ação central que atua como agonista dos receptores α2-adrenérgicos, reduzindo a descarga simpática e, consequentemente, a pressão arterial. Pode ter algum impacto sobre a hemodinâmica renal por reduzir o tônus simpático, mas não possui ação antiproteinúrica significativa nem atua diretamente nos receptores de aldosterona. Além disso, está associada a efeitos adversos como sedação e hipertensão rebote.

Alternativa C: INCORRETA. A amilorida é um diurético poupador de potássio que bloqueia os canais de sódio epiteliais (ENaC) no néfron distal, especialmente no ducto coletor. Embora atue em segmento tubular próximo ao da aldosterona, não é antagonista do receptor de mineralocorticoide. Seu efeito antiproteinúrico é modesto ou inexistente, sendo mais utilizada como terapia combinada com tiazídicos para evitar hipocalemia.

Alternativa D: CORRETA. A eplerenona é um ARM que atua bloqueando seletivamente os receptores de mineralocorticoide no túbulo coletor cortical. Diferentemente da espironolactona, apresenta maior seletividade, com menor afinidade por receptores androgênicos e progesterônicos, o que reduz significativamente os efeitos adversos hormonais. Além de sua ação anti-hipertensiva, tem efeito antiproteinúrico e nefroprotetor, o que a torna uma excelente escolha para pacientes com hipertensão resistente e doença renal crônica com proteinúria, como no caso apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. A hidroclorotiazida é um diurético tiazídico que atua no túbulo contornado distal, inibindo a reabsorção de sódio e cloro. É eficaz na redução da pressão arterial, especialmente em idosos e afrodescendentes, mas não possui efeito direto no receptor de aldosterona e seu efeito antiproteinúrico é muito limitado. Também pode agravar a função renal em pacientes com creatinina elevada, especialmente em monoterapia.

Resposta correta: Alternativa D.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.