Dica do autor: A dor nociceptiva por metástases ósseas em câncer de próstata costuma responder bem a opioides fortes, adjuvantes e intervenções locorregionais quando indicado. O manejo prático segue uma lógica: garantir adesão e técnica correta (liberação prolongada + resgates), avaliar causas tratáveis de piora (progressão tumoral localizada, fratura patológica, compressão medular, efeitos colaterais, interação medicamentosa), e então intensificar analgesia por etapas. Para dor progressiva sob uma dose estável de morfina, a medida inicial é a titulação do opioide (aumentos de 25–50% são comuns) ou otimização de doses de resgate; se houver suspeita de componente inflamatório/edema perilesional, corticoterapia é bem indicada; adjuvantes (anticonvulsivantes, antidepressivos, bisfosfonatos, radionuclídeos) podem ser incorporados conforme mecanismo da dor. A rotação para metadona é uma ferramenta valiosa, mas é o famoso “pulo do gato”: a conversão é complexa, não linear e varia muito conforme a dose prévia de morfina, idade e comorbidades — portanto não se faz troca por uma dose fixa tipo 60 mg 2×/dia sem calculação especializada e monitorização (risco de acúmulo e arritmias). Radium‑223 é uma opção específica para câncer de próstata castra‑resistente com metástases ósseas sintomáticas e pode trazer alívio e ganho de sobrevida em cenário apropriado, desde que parâmetros hematológicos permitam o tratamento. No fim das contas: aumentar cuidadosamente a morfina ou usar medidas adjuvantes é o caminho — mudar para metadona em esquema fixo, não.

Alternativa A: CORRETA. Aumentar a dose de morfina em 50% é uma conduta aceitável e frequentemente utilizada quando a dor aumenta de forma progressiva, desde que o paciente já esteja aderente e não haja toxicidade inaceitável. A titulação de opioides costuma ser feita em incrementos de 25–50% para pacientes com dor mal controlada. Fique ligado para efeitos adversos (sedação, depressão respiratória, constipação) e reavalie com frequência; se a necessidade analgésica aumentar muito, pense em rotação de opioide ou investigação de causa tratável da piora.

Alternativa B: CORRETA. Adicionar corticosteroides é uma opção válida quando existe componente inflamatório, edema peritumoral ou suspeita de compressão medular ou radiculopatia por metástase óssea. Corticoides (p. ex. dexametasona) podem reduzir edema e melhorar a dor e a função rapidamente, funcionando como adjuvante importante no controle ágil da dor relacionada ao tumor. Deve-se monitorizar efeitos colaterais e usar a menor dose efetiva pelo menor tempo possível.

Alternativa C: CORRETA. Tratamento com radium‑223 é aceitável e indicado em pacientes com câncer de próstata castra‑resistente com metástases ósseas sintomáticas e sem doença visceral predominante. É uma terapêutica sistêmica de radioterapia alfa que pode reduzir dor óssea e melhorar sobrevida em cenário selecionado; exige avaliação hematológica prévia e acompanhamento por possíveis mielossupressões, mas, do ponto de vista analgésico e oncológico, é uma alternativa legítima ao cuidado paliativo das metástases ósseas.

Alternativa D: INCORRETA. Mudar para metadona 60 mg, por via oral, 2×/dia é uma conduta inadequada como medida imediata e padronizada. A metadona tem farmacocinética e farmacodinâmica atípicas (alta lipossolubilidade, meia‑vida longa e variabilidade interindividual) e a conversão a partir de morfina não é linear — a relação de potência aumenta à medida que as doses de morfina prévias sobem. Trocas fixas podem levar a sub ou superdosagem, com risco real de sedação prolongada, depressão respiratória e arritmias (prolongamento de QT). A rotação para metadona deve ser feita com cálculo cuidadoso, início conservador, monitorização e, idealmente, suporte de especialista em dor/paliativos. Portanto essa alternativa é a que NÃO é aceitável de forma isolada.

Resposta: Alternativa D