Dica do autor: No manejo do Tromboembolismo Pulmonar (TEP), a estratificação de risco hemodinâmico é o passo mais crucial para definir a intervenção. Pacientes que apresentam hipotensão sustentada (PAS < 90 mmHg), necessidade de vasopressores ou sinais de choque obstrutivo são classificados como TEP de Alto Risco. Para este grupo, o tratamento de escolha é a terapia de reperfusão imediata, visando desobstruir a circulação pulmonar, reduzir a pós-carga do ventrículo direito e restaurar o débito cardíaco sistêmico. A trombólise sistêmica com agentes como a Alteplase (r-tPA) é a conduta de primeira linha na ausência de contraindicações absolutas.

Alternativa A: CORRETA. Em pacientes com TEP de alto risco e instabilidade hemodinâmica, a trombólise sistêmica é a conduta inicial recomendada pelas diretrizes da ESC e da AHA. Ela promove a dissolução rápida do coágulo, melhorando a função do ventrículo direito e as trocas gasosas, reduzindo a mortalidade nesse cenário crítico.

Alternativa B: INCORRETA. Os anticoagulantes orais diretos (DOACs) são fundamentais no tratamento de longo prazo e no manejo de pacientes estáveis. Contudo, em casos de choque obstrutivo, eles não possuem a capacidade de lise rápida do trombo necessária para reverter a falência ventricular direita iminente.

Alternativa C: INCORRETA. Embora uma prova volêmica cautelosa (até 500 mL) possa ser tentada, a expansão vigorosa é perigosa. O excesso de volume aumenta a pressão diastólica do ventrículo direito, o que desloca o septo interventricular para a esquerda, reduzindo o volume diastólico final do ventrículo esquerdo e piorando o débito cardíaco (interdependência ventricular).

Alternativa D: INCORRETA. O filtro de veia cava inferior é indicado apenas quando há contraindicação absoluta à anticoagulação ou falha terapêutica documentada (recorrência de TEP apesar de anticoagulação plena). A heparina não fracionada isolada não é suficiente para a estabilização imediata do TEP de alto risco.

Alternativa E: INCORRETA. A embolectomia pulmonar cirúrgica é uma alternativa terapêutica importante, porém é reservada para casos em que a trombólise sistêmica falhou ou é formalmente contraindicada. Não é a conduta de escolha primária quando a trombólise sistêmica pode ser realizada.

Resposta: Alternativa A