Dica do autor: Nódulos em fígado cirrótico exigem olhar clínico e imagiológico atento: o pulo do gato é reconhecer o padrão vascular típico do carcinoma hepatocelular (CHC) nas imagens dinâmicas — realce arterial intenso seguido de "washout" (hipoatenuação/hipossinal na fase portal ou tardia). Esse comportamento reflete a neoangiogênese dependente de artérias tumorais, ao contrário do parênquima hepático que é mais dependente do fluxo portal. Em pacientes com sinais de doença hepática crônica e hipertensão portal, a presença desse padrão em exames dinâmicos (TC ou RM) é diagnóstico não invasivo de CHC para nódulos maiores que 1 cm, independentemente do nível de alfafetoproteína, que tem sensibilidade limitada. Biópsia não é obrigatória e traz riscos (falso negativo por amostragem; risco de disseminação). Após diagnóstico radiológico, o próximo passo é estadiamento para excluir doença extra-hepática e invasão vascular; se o tumor estiver dentro dos critérios para transplante (p.ex., única lesão ≤5 cm ou até 3 lesões ≤3 cm) e não houver contraindicações, o paciente pode ser candidato ao transplante — lembrando do manejo multimodal (terapias locorregionais como embolização ou ablação podem ser usadas como ponte enquanto aguarda). Em contraste, colangiocarcinoma tem comportamento de realce diferente (realce periférico progressivo/delayed) e costuma ocorrer com alterações de vias biliares; se houver suspeita, a abordagem diagnóstica e terapêutica é distinta.

Alternativa A: INCORRETA. Níveis normais de alfafetoproteína não excluem CHC. A AFP tem sensibilidade limitada e pode ser normal em grande parte dos casos, especialmente em tumores menores ou em certos subtipos. O diagnóstico em paciente cirrótico se apoia muito mais na imagem dinâmica (realce arterial e washout) do que na AFP. Portanto, não se pode considerar a possibilidade de CHC "muito remota" só pela AFP normal.

Alternativa B: INCORRETA. A biópsia percutânea não é imprescindível quando há imagem dinâmica típica em fígado cirrótico. Pelo contrário: a conduta padrão é o diagnóstico não invasivo baseado em TC ou RM com contraste em fases arterial e portal/tardia. A biópsia é reservada para casos atípicos ou quando as imagens são não conclusivas; além disso, apresenta riscos (hemorragia, falsa negativa por amostragem, e pequeno risco de implante de tumor no trajeto).

Alternativa C: INCORRETA. O padrão descrito — intenso realce arterial com washout na fase portal — é clássico de CHC, não de colangiocarcinoma. Colangiocarcinoma intra-hepático tende a realce periférico inicial com preenchimento progressivo ou realce tardio devido à maior componente fibroso; costuma acompanhar dilatação das vias biliares e quadro clínico/imagem diferentes. Além disso, o contexto de doença hepática crônica favorece CHC como diagnóstico principal.

Alternativa D: INCORRETA. A arteriografia hepática não é necessária para complementar investigação quando já se dispõe de RM dinâmica com contraste que demonstra padrão típico de CHC. A arteriografia é uma ferramenta intervencionista/terapêutica (por exemplo, para embolização) ou diagnóstica em situações específicas, mas não faz parte da rotina diagnóstica complementar se as imagens dinâmicas não invasivas já são conclusivas.

Alternativa E: CORRETA. Com sinais de doença hepática crônica e imagem dinâmica demonstrando realce arterial e washout, o diagnóstico de CHC está caracterizado de forma não invasiva. Para fins de transplante, a avaliação segue critérios de seleção: uma única lesão de 3,5 cm está dentro dos limites aceitos (ex.: critério que permite tumor único até 5 cm), desde que não haja invasão vascular macroscópica ou doença a distância. Assim, caso o estadiamento não revele contraindicações, o paciente pode ser candidato ao transplante hepático, lembrando sempre da necessidade de avaliação clínica global e das opções de terapias locorregionais como ponte enquanto aguarda.

Resposta: Alternativa E