Dica do autor: o sacubitril/valsartana é um dos pilares da chamada terapia quádrupla da ICFEr. Trata-se de uma combinação entre:

• Sacubitril, um inibidor da neprilisina, enzima responsável pela degradação de peptídeos natriuréticos, bradicinina e outras substâncias vasoativas;
• Valsartana, um bloqueador do receptor da angiotensina II (BRA).

Esse fármaco demonstrou superioridade sobre o enalapril no estudo PARADIGM-HF, promovendo redução da mortalidade cardiovascular e de hospitalizações por IC. No entanto, por inibir a degradação da bradicinina, o sacubitril pode causar acúmulo dessa substância nos pulmões, o que leva ao sintoma clássico de tosse seca persistente, sem febre ou sinais inflamatórios evidentes — quadro semelhante ao observado com os IECA. Embora o risco seja menor que com os IECA isolados, a inibição simultânea da neprilisina também favorece esse efeito colateral. Além disso, o acúmulo de bradicinina está associado ao risco de angioedema, motivo pelo qual é obrigatório um período de washout de 36 horas entre a suspensão de um IECA e o início de sacubitril/valsartana.

Alternativa A: CORRETA. O sintoma de tosse seca persistente após o início do sacubitril/valsartana pode ser explicado pelo acúmulo de bradicinina em virtude da inibição da enzima neprilisina pelo sacubitril. Essa enzima é responsável por degradar não apenas os peptídeos natriuréticos, mas também bradicinina e substância P, substâncias que, quando acumuladas no trato respiratório, levam à irritação brônquica e à tosse seca. Esse efeito é semelhante ao observado com os IECA, embora em menor intensidade com os INRA.

Alternativa B: INCORRETA. O sacubitril/valsartana não atua em receptores beta-adrenérgicos. O bloqueio de receptores beta-2 adrenérgicos pode sim causar broncoespasmo, mas isso está associado a betabloqueadores não seletivos, e não tem relação com os efeitos do INRA.

Alternativa C: INCORRETA. Antagonistas da aldosterona, como a espironolactona, têm seu próprio perfil de efeitos adversos, mas não compartilham hipersensibilidade cruzada com o sacubitril/valsartana. O sacubitril/valsartana não tem relação estrutural ou farmacológica com os ARM, o que torna essa hipótese improvável.

Alternativa D: INCORRETA. Reações alérgicas mediadas por IgE são raras com o sacubitril/valsartana e geralmente se manifestam como angioedema ou urticária, e não como tosse seca isolada. Além disso, não há evidência de que o valsartana gere metabólito com alto potencial alergênico.

Alternativa E: INCORRETA. O quadro de bronquite eosinofílica envolveria sintomas sistêmicos, expectoração, chiado e evidência de inflamação pulmonar, o que não está presente neste paciente. O sacubitril/valsartana não se concentra preferencialmente nos pulmões, tampouco irrita diretamente o epitélio brônquico.

Resposta correta: Alternativa A.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.