Dica do autor: As taquicardias ventriculares de QRS largo podem ser classificadas com base no mecanismo eletrofisiológico subjacente. A reentrada macrorregional ocorre quando o impulso elétrico percorre uma área de condução lenta, criando um circuito de reentrada em áreas de fibrose ou cicatrizes miocárdicas. Esse mecanismo é mais comumente observado em pacientes com cardiopatia isquêmica ou infarto do miocárdio, resultando em TV reentrante pós-infarto. As taquicardias automáticas são geradas por focos ectópicos que disparam de forma autônoma e podem ser desencadeadas por alterações iônicas ou danos celulares, como ocorre em algumas formas de taquicardia ventricular idiopática, como a TV do trato de saída do ventrículo direito. A taquicardia ventricular gatilho ocorre quando um estímulo de pré-excitação (batimento ectópico) provoca um evento de reentrada, com ritmo que pode ser estável ou instável, e exige um tratamento com antiarrítmicos. O **tratamento da TV reentrante pós-infarto geralmente envolve a cardioversão elétrica em casos de instabilidade hemodinâmica.

Alternativa A: INCORRETA. A taquicardia ventricular reentrante pós-infarto é característica de cicatrizes miocárdicas e impulsos de reentrada que percorrem as áreas de condução lenta, o que pode resultar em ondas de captura no ECG. O tratamento da TV reentrante pós-infarto em pacientes instáveis é a cardioversão elétrica imediata, não a administração de amiodarona. A amiodarona é indicada em TV estável para controle farmacológico, mas não para pacientes hemodinamicamente instáveis.

Alternativa B: INCORRETA. A taquicardia ventricular automática é geralmente observada em corações normais ou com pouca lesão estrutural, com um foco ectópico gerando batimentos espontâneos, e não em pacientes com infarto do miocárdio e cicatriz miocárdica. O tratamento para TV automática pode envolver procainamida, mas o caso apresentado não é característico de taquicardia automática.

Alternativa C: INCORRETA. A taquicardia ventricular do trato de saída do ventrículo direito é uma forma idiopática de taquicardia ventricular, mais comum em pacientes jovens sem cardiopatia estrutural. Essa arritmia, apesar de ter QRS largo, não é induzida por infarto ou cicatriz miocárdica e responde bem ao verapamil, que não é indicado em pacientes com doença cardíaca estrutural. Portanto, essa opção não é apropriada para o paciente descrito.

Alternativa D: CORRETA. A TV reentrante pós-infarto, especialmente em pacientes com cicatriz miocárdica, pode ser identificada por ondas de captura, que ocorrem quando o estímulo de reentrada não consegue excitar todo o ventrículo. Em pacientes instáveis, o tratamento imediato é a cardioversão elétrica para restaurar a ritmicidade normal. Essa é a conduta padrão para TVs sustentadas e instáveis.

Alternativa E: INCORRETA. A taquicardia ventricular gatilho ocorre quando um impulso ectópico (batimento prematuro) desencadeia um episódio de reentrada. Embora a lidocaína intravenosa possa ser usada para o controle de arritmias ventriculares, ela não é a primeira escolha no manejo da TV reentrante pós-infarto, que requer uma abordagem mais agressiva com cardioversão elétrica em casos de instabilidade hemodinâmica.

Resposta correta: Alternativa D.

Referência:

●       Pastore CA, Pinho JA. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos. Arq Bras Cardiol, 2016.

●       Braunwald's Heart Disease, 11ª edição, Elsevier, 2018.

●       Zipes DP, Jalife J. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside., 6ª edição, Elsevier, 2014.