Dica do autor: A vitamina B12 (cobalamina) é um micronutriente essencial envolvido em diversas funções, como síntese de DNA, formação de eritrócitos e manutenção da mielina no sistema nervoso central. A absorção da vitamina B12 é altamente especializada e depende de uma sequência precisa de eventos fisiológicos:

1. No estômago, a B12 se liga inicialmente às proteínas dietéticas e é liberada delas pela ação do suco gástrico e da pepsina.
2. Em seguida, se liga ao fator intrínseco (FI), uma glicoproteína produzida pelas células parietais do estômago.
3. Esse complexo B12–FI é resistente à digestão e segue intacto até o íleo terminal, onde se liga a receptores específicos (cubilina) na borda em escova dos enterócitos, permitindo sua absorção.
   Logo, a integridade do íleo terminal é absolutamente necessária para a absorção da vitamina B12.
   No caso apresentado, o paciente teve ressecção do íleo terminal, o que interrompe a captação do complexo B12–FI, levando à sua não absorção, mesmo com ingestão dietética normal. Isso explica a anemia macrocítica, a elevação do ácido metilmalônico (marcador de deficiência funcional de B12) e os sintomas neurológicos.

Alternativa A: INCORRETA. As peptidases pancreáticas participam da digestão de proteínas, mas não têm papel central na absorção da B12. A liberação da B12 de proteínas ocorre no estômago, por ação da pepsina e ácido clorídrico, e essa etapa não depende do pâncreas.

Alternativa B: INCORRETA. O fator intrínseco é produzido pelas células parietais do estômago, e não pelo intestino delgado. No caso descrito, a secreção do FI está preservada, mas o problema ocorre na fase de absorção ileal.

Alternativa C: INCORRETA. Os receptores para o complexo B12–FI não estão localizados no jejuno, e sim no íleo terminal. Portanto, o local descrito na alternativa não corresponde à área funcional envolvida.

Alternativa D: CORRETA. A ressecção do íleo terminal levou à perda da área funcional de absorção da vitamina B12, que ocorre exclusivamente nesse segmento intestinal. A ausência de receptores específicos (cubilina) para o complexo B12–FI impede sua absorção, gerando os sinais clínicos e laboratoriais apresentados.

Alternativa E: INCORRETA. A motilidade duodenal aumentada não é a causa primária da deficiência de B12 nesse caso. A absorção da B12 ocorre mais distalmente, e o tempo de trânsito intestinal não compromete de forma significativa esse processo quando o íleo está íntegro.

Resposta correta: Alternativa D.

Referências:

• GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• SLEISENGER, Mark Feldman; FORDTRAN, Lawrence S. Sleisenger & Fordtran: doenças gastrointestinais e hepáticas: fisiopatologia, diagnóstico e tratamento. 11. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.