Dica do autor: A hemorragia digestiva alta (HDA), caracterizado pela exteriorização de sangue originado acima do ligamento de Treitz (esôfago, estômago e duodeno proximal), é uma emergência médica potencialmente grave, com risco significativo de instabilidade hemodinâmica, necessidade de transfusão e até óbito. A principal causa da HDA não varicosa é a úlcera péptica, frequentemente associada ao uso de AINEs, como no caso clínico apresentado.

Na presença de sinais de choque hipovolêmico (hipotensão, taquicardia, pele fria, tempo de enchimento capilar prolongado), como visto neste paciente, a prioridade inicial é a estabilização hemodinâmica com ressuscitação volêmica, seguida da investigação e controle do foco hemorrágico. A endoscopia digestiva alta (EDA) é o exame padrão para identificar e, se necessário, tratar a lesão, mas deve ser precedida de estabilização mínima, pois a realização precoce em paciente instável aumenta o risco de complicações e reduz a eficácia diagnóstica e terapêutica.

Além disso, deve-se iniciar inibidores de bomba de prótons (IBP) em dose alta, via endovenosa, de forma empírica, pois reduzem a acidez gástrica e estabilizam coágulos, especialmente em pacientes com suspeita de úlcera. Em pacientes com sangramento ativo, a EDA deve ser realizada idealmente entre 12 e 24 horas após a admissão, nunca de forma imediata em paciente instável. A transfusão de hemácias está indicada quando Hb < 7 g/dL, com alvo de 7 a 9 g/dL em pacientes sem doença cardiovascular. Neste caso, a Hb de 8,4 g/dL não justifica transfusão imediata, a menos que haja instabilidade persistente.

Alternativa A: INCORRETA. Realizar endoscopia imediatamente em paciente instável é contraindicado. O conceito de “Stop the bleed” se aplica à identificação de fontes de sangramento passíveis de intervenção urgente, mas pressupõe estabilização hemodinâmica mínima prévia. Além disso, o IBP deve ser iniciado de forma precoce, mesmo antes da endoscopia.

Alternativa B: INCORRETA. A transferência para UTI e realização da endoscopia somente após estabilização completa pode gerar atraso desnecessário no diagnóstico e tratamento. A recomendação atual é realizar a endoscopia em até 24 horas, após estabilização hemodinâmica inicial, e não necessariamente aguardar estabilização “completa”.

Alternativa C: CORRETA. Essa é a estratégia mais adequada, baseada em diretrizes internacionais (ACG, ESGE). Deve-se iniciar ressuscitação volêmica, administrar IBP intravenoso em dose alta (ex: omeprazol 80 mg em bolus + 8 mg/h por infusão contínua) e realizar a EDA entre 12 e 24 horas, após estabilização hemodinâmica. Esta abordagem equilibra a segurança com a eficácia do diagnóstico e intervenção precoce.

Alternativa D: INCORRETA. Postergar a EDA por 48 horas é tempo excessivo, e pode aumentar o risco de ressangramento e mortalidade. Além disso, transfundir até Hb de 12 g/dL não é indicado em pacientes sem doença cardíaca conhecida. O alvo em pacientes sem cardiopatia é 7–9 g/dL.

Resposta: Alternativa C