Dica do autor: A paracoccidioidomicose, causada pelo fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis, é uma micose sistêmica endêmica da América Latina, com maior incidência em trabalhadores rurais do sexo masculino, como o paciente apresentado. A forma crônica da doença, predominante em adultos, caracteriza-se por evolução lenta e manifestações pulmonares, mucocutâneas, linfonodais e, em alguns casos, endócrinas. Um dos órgãos mais frequentemente afetados na forma crônica disseminada é a glândula suprarrenal. A infecção pode levar à infiltração e destruição progressiva do córtex adrenal, com formação de granulomas e necrose, resultando em insuficiência adrenal primária (Doença de Addison). Esse comprometimento pode ser silencioso no início, mas evolui com sinais clínicos marcantes:

• Hiperpigmentação cutânea, por aumento de ACTH com efeito melanotrófico.
• Hipotensão postural e desidratação, devido à deficiência de aldosterona e cortisol.
• Hiponatremia, hipercalemia e hipoglicemia, alterações bioquímicas típicas do hipoadrenalismo.
• Astenia profunda, dor abdominal e distúrbios gastrointestinais inespecíficos.

O conjunto de achados clínicos e laboratoriais do caso é clássico de insuficiência adrenal primária, cuja causa infecciosa mais associada no Brasil, dentro do contexto de micoses endêmicas, é justamente a paracoccidioidomicose. O diagnóstico é confirmado pela identificação do fungo e, nos casos suspeitos de insuficiência adrenal, por testes hormonais e imagem das suprarrenais.

Alternativa A: INCORRETA. Embora o tecido linfático mesentérico possa ser afetado, levando a linfadenomegalia abdominal e possível má absorção, isso não justifica os distúrbios eletrolíticos nem a hiperpigmentação, que são característicos do hipoadrenalismo.

Alternativa B: INCORRETA. O fígado pode ser levemente acometido em formas disseminadas, mas a insuficiência hepática com icterícia colestática não é típica da PCM, nem explicaria o padrão clínico do paciente.

Alternativa C: INCORRETA. O acometimento neurológico por Paracoccidioides pode ocorrer, mas costuma manifestar-se com déficits focais ou crises convulsivas, e não cursa com alterações eletrolíticas ou hiperpigmentação.

Alternativa D: INCORRETA. A medula óssea pode ser infiltrada na forma juvenil da doença, levando à pancitopenia, mas o quadro descrito aqui é típico da forma crônica em adulto, com predomínio de insuficiência adrenal.

Alternativa E: CORRETA. A destruição bilateral das glândulas suprarrenais por necrose granulomatosa é uma complicação clássica da paracoccidioidomicose crônica, e justifica perfeitamente os sinais clínicos e laboratoriais de doença de Addison apresentados neste caso.

Resposta correta: Alternativa E.

Referências:

• Robbins & Cotran Patologia: Bases Patológicas das Doenças, de Vinay Kumar, Abul K. Abbas e Jon C. Aster

• Patologia, de Luiz Carlos Uchôa Junqueira e José Carneiro

• Patologia: Bases Clinicopatológicas da Medicina, de Emanuel Rubin e Howard Reisner