Dica do autor: Quando o quadro clínico sugere síndrome aórtica aguda — e aqui a pista é feia: dor torácica súbita e intensa, desigualdade pressórica entre os membros, alargamento mediastinal na radiografia e déficit de pulso — o pulo do gato é pensar imediatamente em dissecção aórtica e agir para reduzir o estresse de cisalhamento na aorta e confirmar o diagnóstico sem atrasos ou medidas que possam agravar a lesão. O primeiro passo terapêutico é controlar a dor (analgesia adequada) e reduzir a frequência cardíaca com betabloqueador IV rápido (objetivo: FC < 60 bpm) antes de vasodilatadores que baixem a pressão arterial; isso evita aumento do gradiente de cisalhamento. Após controlar FC e, se necessário, PA sistólica para ~100–120 mmHg, confirmar com imagem: angiotomografia computadorizada de tórax com contraste é o padrão-ouro quando o paciente está hemodinamicamente estável; no instável ou se TC não puder ser feita (insuficiência renal, por exemplo), o ecocardiograma transesofágico é a melhor alternativa imediata. Evite antitrombóticos, anticoagulantes e trombolíticos quando há suspeita de dissecção, pois podem transformar a situação em catástrofe — a prioridade é estabilizar e encaminhar para cirurgia se for dissecção tipo A (aorta ascendente).

Alternativa A: INCORRETA. Esta conduta mistura medidas para infarto agudo do miocárdio (aspirina, clopidogrel, heparina, trombólise) que são potencialmente perigosas na dissecção aórtica. Anticoagulação e trombólise podem aumentar sangramento intramural ou provocar ruptura. Além disso, nitratos sem controle prévio da FC podem reduzir rapidamente a PA e aumentar o gradiente de cisalhamento se o ritmo cardíaco permanecer alto. Oxigênio e morfina podem ser indicados se houver hipoxemia e dor, respectivamente, mas o conjunto proposto é inadequado diante da forte suspeita de dissecção.

Alternativa B: CORRETA. Analgesia e betabloqueador para reduzir FC e força de ejeção, seguido de imagem urgente (angio-TC ou ecocardiograma transesofágico) é a sequência correta. Primeiro controla-se dor e FC/PA para reduzir risco de progressão; depois confirma-se a dissecção com imagem. A escolha entre angio-TC (preferível se estável e disponível) e TEE (quando instável ou TC indisponível) é padrão de prática. Em caso de dissecção tipo A, encaminhamento cirúrgico emergente; tipo B pode ter manejo clínico inicial conforme extensão e complicações.

Alternativa C: INCORRETA. Novamente mistura-se tratamento para síndrome coronariana (heparina, angioplastia) que não é indicado e pode ser prejudicial quando a hipótese mais provável é dissecção aórtica. A cinecoronariografia com angioplastia só se justifica se houver forte evidência de infarto agudo do miocárdio com indicação de intervenção coronária primária; aqui os sinais locais (diferença de PA entre braços, alargamento mediastinal e pulso ausente) apontam para a aorta como origem do problema.

Alternativa D: INCORRETA. Cintilografia miocárdica com MIBI não é exame de urgência indicado para diagnóstico de dor torácica aguda quando se suspeita de dissecção aórtica. Além disso, inclui medidas (aspirina, heparina, clopidogrel) que, como já dito, são inadequadas e arriscadas na dissecção. O exame proposto é lento e pouco útil para guiar a conduta imediata.

Resposta: Alternativa B