Dica do autor: O paciente descrito apresenta um quadro clássico de Doença Hepática Gordurosa Associada à Disfunção Metabólica (DHGADM), anteriormente chamada de EHNA (esteato-hepatite não alcoólica). Ele tem obesidade, dislipidemia, intolerância à glicose e IMC elevado, e a elastografia hepática evidencia rigidez hepática de 9,6 kPa, valor que sugere fibrose significativa (≥ F2). A grande questão clínica é: quando devemos indicar biópsia hepática versus quando iniciar tratamento empírico com base em achados não invasivos.

De acordo com as diretrizes da AASLD e EASL, a biópsia hepática pode ser indicada em casos em que há dúvida diagnóstica, discordância entre métodos não invasivos, presença de comorbidades não explicadas ou para confirmar a presença de EHNA e grau de fibrose antes de decisões terapêuticas mais agressivas. Contudo, em pacientes com perfil de risco metabólico elevado e exames não invasivos compatíveis com fibrose ≥ F2, não é obrigatório biópsia para iniciar tratamento farmacológico — o que justifica a conduta empírica em muitos casos, especialmente na prática clínica.

Alternativa A: INCORRETA. Acompanhar enzimas hepáticas por 6 meses não é conduta adequada isoladamente. O paciente apresenta alterações estruturais confirmadas por elastografia, além de fatores metabólicos de alto risco, o que exige intervenção ativa imediata e não apenas observação laboratorial.

Alternativa B: CORRETA. Apesar das diretrizes permitirem o início do tratamento sem biópsia em pacientes com alto risco e exames sugestivos, este paciente apresenta um limiar de rigidez (9,6 kPa) que cai numa zona de transição onde a confirmação histológica pode ser útil para estabelecer o grau exato de fibrose, identificar esteato-hepatite e excluir outras hepatopatias coexistentes. A biópsia seria especialmente indicada aqui se o resultado influenciar a conduta (como considerar terapia farmacológica específica, seguimento intensivo ou até cirurgia bariátrica).

Alternativa C: INCORRETA. Repetir o FibroScan em 2 anos seria aceitável em pacientes de baixo risco ou com valores < 8 kPa. Neste caso, o valor de 9,6 kPa indica fibrose significativa, e a conduta não pode ser expectante.

Alternativa D: INCORRETA. O tratamento com pioglitazona e vitamina E pode ser benéfico, mas a recomendação dessas medicações depende da confirmação de esteato-hepatite ativa (EHNA) e do estágio de fibrose, principalmente com risco-benefício avaliado caso a caso. A pioglitazona está associada a ganho de peso e retenção hídrica, o que exige critério em sua prescrição. Já a vitamina E é mais indicada para pacientes não diabéticos com EHNA comprovada. No contexto atual, a biópsia pode ajudar a confirmar a indicação terapêutica, justificando seu uso seguro e eficaz.

Resposta: Alternativa B