Dica do autor: Em pacientes com diabetes tipo 2 e nefropatia diabética, o manejo clínico deve ser orientado tanto para o controle glicêmico quanto para a proteção da função renal. A metformina, embora eficaz, deve ser usada com cautela ou suspensa em casos de insuficiência renal moderada a grave, devido ao risco de acidose láctica, especialmente quando os níveis de creatinina sérica estão elevados. Nesse contexto, os inibidores do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 (SGLT2), como empagliflozina ou dapagliflozina, têm ganhado destaque. Esses fármacos demonstraram não apenas melhorar o controle glicêmico, mas também reduzir significativamente a progressão da doença renal crônica (DRC) e o risco de eventos cardiovasculares em pacientes diabéticos. Assim, a substituição da metformina por um inibidor da SGLT2 é a estratégia mais apropriada neste caso, sobretudo diante da nefropatia estabelecida com piora da função renal.

Alternativa A: CORRETA. Substituir a metformina por um inibidor da SGLT2 é uma conduta apropriada e respaldada por evidências robustas de nefroproteção e cardioproteção nesses pacientes.

Alternativa B: INCORRETA. Aumentar a dose de insulina pode melhorar o controle glicêmico, mas não oferece benefícios diretos na proteção renal e pode aumentar o risco de hipoglicemia, especialmente em pacientes com função renal comprometida.

Alternativa C: INCORRETA. Adicionar um inibidor da ECA (ex: enalapril) é uma boa estratégia para proteção renal em diabéticos, mas a pergunta refere-se ao ajuste do tratamento atual, e o foco principal está na substituição da metformina, não na introdução de uma nova classe isoladamente.

Alternativa D: INCORRETA. O uso de diuréticos tiazídicos é indicado no manejo da hipertensão arterial, mas não constitui ajuste direto no controle glicêmico ou na proteção específica contra progressão da nefropatia diabética.

Alternativa E: INCORRETA. Embora os antagonistas dos receptores da angiotensina II (ARAs), como losartana, sejam úteis na nefroproteção, essa conduta não aborda diretamente a questão do uso de metformina em contexto de função renal reduzida.

Resposta correta: alternativa A

Referências:

• Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), Diretrizes 2023.
• American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2023.
• Golan, D. E., et al. (2017). Princípios de Farmacologia. Guanabara Koogan.
• Katzung, B. G., et al. (2018). Farmacologia Básica e Clínica. McGraw-Hill.