Dica do autor: O uso crônico de opioides, especialmente em doses crescentes ou combinadas (como tramadol e codeína), pode levar ao desenvolvimento de dependência física, caracterizada por uma síndrome de abstinência quando há suspensão abrupta, redução da dose ou troca inadequada da medicação. A síndrome de abstinência de opioides é mediada pela desregulação do sistema noradrenérgico (principalmente no locus coeruleus) e ocorre devido à desativação súbita dos receptores μ, antes cronicamente estimulados. Os sintomas incluem agitação, calafrios, rinorreia, piloereção, tremores, dores musculares, diarreia, midríase e taquicardia leve, como no caso descrito. A abordagem deve ser cuidadosa e individualizada, iniciando-se preferencialmente com medicação de substituição, como a buprenorfina, após a avaliação da intensidade dos sintomas utilizando escalas validadas como a COWS (Clinical Opiate Withdrawal Scale). A buprenorfina, por ser agonista parcial dos receptores μ, permite controle eficaz dos sintomas de abstinência com menor risco de depressão respiratória e menor potencial de abuso.

Alternativa A: CORRETA. A buprenorfina sublingual é uma das melhores estratégias para manejo da abstinência de opioides, sendo recomendada nas diretrizes internacionais. Sua introdução deve ser feita após avaliação da intensidade da abstinência, com ferramentas como a COWS, garantindo que o paciente esteja em abstinência leve a moderada para evitar precipitação de sintomas. O suporte sintomático pode incluir antieméticos, antidiarreicos, hidratação e controle da dor muscular.

Alternativa B: INCORRETA. A detoxificação rápida com naltrexona (antagonista opioide) é contraindicada em pacientes com abstinência aguda, pois pode precipitar uma crise severa, com agravamento dos sintomas e risco de complicações. A clonidina pode ter um papel coadjuvante na modulação autonômica, mas nunca deve ser usada com antagonistas opioides nesse contexto. Essa conduta é mais apropriada em protocolos planejados e supervisionados de manutenção abstinente, não em crises agudas.

Alternativa C: INCORRETA. Suspender todos os opioides e tratar apenas com benzodiazepínicos é uma abordagem incompleta e não recomendada. Os benzodiazepínicos não atuam nos mecanismos da abstinência de opioides e podem causar sedação excessiva ou risco de depressão do sistema nervoso central se combinados inadvertidamente. A reavaliação em 72 horas, sem medicação de substituição, prolonga o sofrimento do paciente e aumenta o risco de recaída.

Alternativa D: INCORRETA. Substituir o tramadol por oxicodona, um opioide de maior potência e risco de dependência, não trata a crise de abstinência atual e pode agravar o quadro. Além disso, a oxicodona não é indicada para manejo de abstinência, e seu uso neste momento aumenta o risco de intensificação da dependência sem resolver os sintomas de forma adequada.

Alternativa E: INCORRETA. A metadona é sim utilizada em protocolos de substituição, mas seu início exige monitoramento rigoroso, com atenção especial ao risco de prolongamento do QT, sedação e acúmulo em pacientes com metabolismo lento. Além disso, a metadona deve ser usada por equipes especializadas em tratamento de dependência, com controle ambulatorial contínuo. Não é a primeira escolha em abstinência leve a moderada em ambiente ambulatorial de dor.

Resposta: Alternativa A

Referências

• Goodman & Gilman: As Bases Farmacológicas da Terapêutica, 13ª ed., 2023.
• Hilal-Dandan R., Brunton L.L. Manual de Farmacologia e Terapêutica de Goodman & Gilman, 2ª ed., 2023.
• Katzung B.G. Farmacologia Básica e Clínica, 15ª ed., 2021.
• Rang H.P. et al. Farmacologia, 9ª ed., 2020.
• Cahill CM et al. "Delta opioid receptor: a target for pain and depression therapy." Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 2020.