Dica do autor: O metabolismo da bilirrubina está diretamente relacionado com a reciclagem dos eritrócitos, processo fisiológico conhecido como hemocaterese. Quando ocorre hemólise extravascular aumentada, especialmente no baço, há uma destruição excessiva de hemácias envelhecidas, com liberação de grandes quantidades de heme, que é convertido em biliverdina e, em seguida, em bilirrubina não conjugada (indireta). Esta forma da bilirrubina é insolúvel em água e circula no plasma ligada à albumina, até ser captada pelo fígado, onde será conjugada com ácido glicurônico, tornando-se bilirrubina direta (conjugada). Quando há sobrecarga de produção, o fígado pode não conseguir conjugar toda a bilirrubina, resultando em acúmulo da fração indireta, como observado neste caso clínico. Associado à icterícia, o paciente apresenta urina escura (pela excreção de bilirrubina conjugada) e fezes hipocólicas (pela redução do estercobilinogênio), o que pode indicar múltiplos mecanismos fisiopatológicos envolvidos, mas o quadro laboratorial e a esplenomegalia apontam fortemente para hemólise aumentada. Esse raciocínio está bem fundamentado nos livros “Robbins – Patologia” e “Guyton & Hall – Fisiologia Médica”.

Alternativa A: INCORRETA. O excesso de hemácias jovens (reticulócitos) não leva ao acúmulo de bilirrubina direta. Pelo contrário, a hemólise gera aumento da bilirrubina indireta, e o quadro apresentado não está relacionado a um distúrbio da bilirrubina conjugada.

Alternativa B: INCORRETA. A eritropoietina estimula a produção de hemácias na medula óssea, mas não interfere diretamente na conversão de biliverdina em bilirrubina, que é um processo mediado por enzimas como a biliverdina redutase. Além disso, a deficiência de eritropoietina leva à anemia, não à icterícia.

Alternativa C: INCORRETA. A deficiência de fator intrínseco compromete a absorção de vitamina B12 no íleo, podendo causar anemia megaloblástica, mas não interfere diretamente no metabolismo hepático da bilirrubina, nem em sua conversão em urobilinogênio no intestino.

Alternativa D: CORRETA. A hemólise extravascular aumentada, frequentemente mediada pelo baço, resulta na liberação de heme e formação excessiva de bilirrubina indireta, que excede a capacidade hepática de conjugação, levando ao acúmulo de bilirrubina não conjugada. O aumento de LDH, a redução da haptoglobina e a esplenomegalia são achados clássicos desse processo.

Alternativa E: INCORRETA. Embora a deficiência de vitamina B12 possa causar anemia megaloblástica e sintomas neurológicos, ela não inibe diretamente a conjugação hepática da bilirrubina. A icterícia nesse contexto ocorre principalmente por hemólise intramedular, mas não se limita à bilirrubina direta.

Resposta correta: Alternativa D

Referências:

• GUYTON, Arthur C.; HALL, John E. Tratado de fisiologia médica. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• BERNE, Robert M.; LEVY, Matthew N. Fisiologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• COSTANZO, Linda S. Fisiologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.

• BORON, Walter F.; BOULPAEP, Emile L. Medical physiology. 3. ed. Philadelphia: Elsevier, 2017.

• 1. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-vector/bilirubin-metabolism-including-erythrocyte-breakdown-hepatic-2493206683 Acesso em: 20 de novembro de 2025.