Dica do autor: Quando a icterícia é progressiva, predominantemente conjugada, com prurido e alteração enzimática de padrão colestático, estamos diante de uma obstrução biliar extra-hepática até prova em contrário. O pulo do gato para bater o olho é a presença da massa palpável, amolecida e indolor no ponto cístico — o famoso sinal de Courvoisier: uma vesícula biliar distendida e indolor associada à icterícia sugere obstrução por lesão extrínseca ou tumoral da via biliar distal, não por cálculo impactado (que tende a causar dor ou história de cólica) ou por processos crônicos que fibrosam a vesícula. Além disso, o quadro do paciente (idade avançada, tabagista, icterícia progressiva, colúria, acolia e prurido sem quadro álgico agudo) casa muito com neoplasia da cabeça do pâncreas, que é causa clássica de obstrução do colédoco distal. Fique ligado: colangiocarcinomas hiliares (Klatskin) também causam icterícia indolor, mas geralmente têm apresentação mais insidiosa e não tão tipicamente associada ao sinal de Courvoisier; adenocarcinoma de vesícula costuma estar ligado a história pregressa de litíase e dor/irritação inflamatória. No fim das contas, o conjunto de achados aponta mais para adenocarcinoma da cabeça do pâncreas.

Alternativa A: INCORRETA. Coledocolitíase causa obstrução biliar e icterícia, mas o quadro clássico inclui dor em cólica biliar, episódios intermitentes, e frequentemente história prévia de colelitíase. A vesícula palpável e indolor (Courvoisier) é incomum em coledocolitíase porque a obstrução por cálculo costuma ser aguda ou recorrente, com inflamação e não com distensão crônica sem dor. Além disso, a apresentação progressiva e a idade/tabagismo favorecem neoplasia.

Alternativa B: INCORRETA. Adenocarcinoma de vesícula biliar costuma estar relacionado a história longa de litíase e inflamação crônica; é mais comum em mulheres e tende a invadir localmente com dor e perda de peso. Embora possa causar icterícia em fases avançadas, a apresentação típica não é a de uma vesícula amolecida e indolor no ponto cístico com icterícia progressiva — além do mais, tumores de vesícula muitas vezes deixam a vesícula mais retraída ou fixa, não tão tipicamente distendida e indolor como no sinal de Courvoisier.

Alternativa C: CORRETA. Adenocarcinoma da cabeça do pâncreas é a explicação clássica para o quadro descrito: homem idoso, tabagista (fator de risco), icterícia progressiva colestática com prurido, colúria e acolia, e vesícula palpável, amolecida e indolor (sinal de Courvoisier), por obstrução extrínseca do colédoco distal na ampola ou região pancreática. As transaminases discretamente elevadas são compatíveis com obstrução biliar crônica/obstrutiva — o que bate com a fisiopatologia do tumor no processo cabeça do pâncreas.

Alternativa D: INCORRETA. Colangiocarcinoma da confluência (tumor de Klatskin) pode causar icterícia indolor e colestase, mas tipicamente localiza-se na bifurcação dos ductos hepáticos e costuma produzir colestase intra-hepática progressiva; o sinal de Courvoisier é menos característico porque a obstrução é mais proximal e a fisiologia da distensão vesicular difere. Além disso, fatores de risco e o contexto clínico aqui favorecem primariamente neoplasia pancreática distal.

Resposta: Alternativa C