Dica do autor: O pulo do gato no manejo de nódulo tireoidiano é hierarquizar os exames: primeiro avaliar funcionalidade (TSH) e, na sequência, usar a ultrassonografia para caracterizar o nódulo. A ultrassonografia é o exame de imagem de primeira linha porque define número, tamanho e padrão ecográfico (sólido x cístico, hipoecogenicidade, microcalcificações, margens irregulares, vascularização, relação com linfonodos), que são os critérios que vão direcionar se e quando fazer punção aspirativa por agulha fina (PAAF). A cintilografia tem papel restrito: só é útil quando o TSH está suprimido, para identificar nódulos hiperfuncionantes (“quentes”), que têm baixo risco de malignidade. Já a cirurgia é indicada quando há diagnóstico citológico/diagnóstico maligno, lesão com comportamento compressivo ou grande sintomatologia; não se parte direto para a sala de cirurgia só porque o nódulo é palpável. No fim das contas: medir TSH e fazer ultrassom é o começo da jornada — a partir daí, com o mapa ultrassonográfico, decide-se PAAF (preferencialmente guiada por US) ou conduta cirúrgica.

Alternativa A: INCORRETA. A cintilografia não é o exame inicial de escolha em uma paciente sem sinais de tireotoxicose. Ela só tem indicação clara quando o TSH está suprimido, para diferenciar nódulos hiperfuncionantes (quentes) de não funcionantes; os nódulos quentes costumam ter baixo risco de câncer. Fazer cintilografia de rotina em paciente com nódulo palpável e TSH aparentemente normal é desperdício de recurso e não agrega para estratificação do risco.

Alternativa B: CORRETA. A ultrassonografia é o exame de escolha para caracterizar o nódulo e guiar decisões subsequentes. Ela permite medir com precisão os 3 cm relatados, detectar outras lesões, avaliar características ecográficas sugestivas de malignidade e orientar se a PAAF é indicada e como fazê‑la (US‑guiada). Não esqueça: junto com o US deve-se dosar o TSH; sequência lógica e eficiente.

Alternativa C: INCORRETA. Encaminhar direto para cirurgia não é atitude inicial apropriada. A indicação cirúrgica vem depois de evidência clínica/citológica ou por sintomas compressivos/refratariedade. Mesmo com nódulo de 3 cm, sem sinais de compressão e sem critérios ultrassonográficos/citológicos de alto risco, a cirurgia não é a primeira opção.

Alternativa D: INCORRETA. A PAAF é frequentemente necessária para investigação, mas ela deve ser orientada pelos achados ultrassonográficos (e preferencialmente feita com orientação por US). Fazer PAAF “às cegas” como primeiro passo não é o ideal. Primeiro ultrassom (e TSH) para estratificar risco e planejar a PAAF de forma adequada.

Resposta: Alternativa B