Dica do autor: Preste muita atenção nesse caso clínico! Temos uma criança de 6 meses que é levada ao pronto socorro por dificuldade na movimentação do braço direito, sendo identificada uma fratura em espiral de úmero direito. Pensa aqui comigo: é comum que uma criança de 6 meses apresente fratura em braço? Obviamente não, até porque nessa idade o bebê nem sentar sem apoio consegue. Isso quer dizer que ele tem alguma patologia óssea, como osteogênese imperfeita? Embora as fraturas possam ocorrer de forma espontânea nessa patologia, estando presentes inclusive logo ao nascimento, elas não são fraturas espiraladas. A fratura em espiral geralmente resulta de uma torção aplicada ao osso, o que é incomum em acidentes típicos de crianças dessa faixa etária, por isso deve ser feita a suspeita de trauma não acidental (TNA), ou seja, abuso infantil. Vale lembrar que o abuso físico deve ser suspeitado toda vez que estivermos diante de uma criança que apresenta história de múltiplos traumas, por diferentes mecanismos, não compatíveis com o desenvolvimento neuropsicomotor ou com relato discordante entre os pais e cuidadores. Uma vez feita a suspeita de maus-tratos o médico deve imediatamente realizar a notificação, que é encaminhada para a vigilância epidemiológica e para o conselho tutelar. Note que as violências são situações de notificação compulsória já a suspeita, não sendo necessária a confirmação. Além disso, a notificação pelo médico não implica na realização obrigatória de boletim de ocorrência, que fica a cargo da família se desejado. A não notificação é uma infração do Estatuto da Criança e do Adolescente e está sujeita a multa. No caso de lesões leves o paciente pode receber alta após o tratamento das lesões e a notificação, mas em casos graves como o da questão, também está indicada a internação do paciente e a notificação da vara da infância e da juventude, estando a alta bloqueada e condicionada a decisão judicial.

Alternativa A: INCORRETA. A osteogênese imperfeita é uma condição genética que leva a ossos frágeis e fraturas frequentes. Contudo, crianças com osteogênese imperfeita costumam apresentar múltiplas fraturas, deformidades ósseas e, em alguns casos, escleras azuladas. O quadro clínico da criança descrita na questão, com uma fratura isolada e sem outros sinais de fragilidade óssea, não é sugestivo dessa condição.

Alternativa B: INCORRETA. A deficiência de vitamina D pode levar ao raquitismo, que causa fraqueza óssea e deformidades. No entanto, o raquitismo se apresenta com achados mais disseminados, como deformidades nas pernas, amolecimento do crânio (craniotabes) e alargamento das extremidades costais. A presença de uma fratura em espiral isolada não sugere diretamente deficiência de vitamina D.

Alternativa C: INCORRETA. O raquitismo hipofosfatêmico é uma forma de raquitismo associada a baixos níveis de fosfato, levando à fraqueza óssea e deformidades. Sem sinais de deformidades ósseas ou outras manifestações sistêmicas, essa hipótese é menos provável no contexto clínico descrito.

Alternativa D: CORRETA. O trauma, especialmente o trauma não acidental, é a principal hipótese diagnóstica. A fratura em espiral é sugestiva de uma lesão por torção, que não é comum em acidentes domésticos ou quedas simples, especialmente em lactentes. Essa hipótese deve ser investigada com seriedade, e a criança deve ser avaliada por uma equipe multidisciplinar para garantir sua segurança.

Resposta: Alternativa D.