Dica do autor: Assunto bastante frequente em provas, não dá para não conhecer. Estamos diante de um lactente de 6 semanas que apresenta história de vômitos logo após as mamadas. Eu até imagino que você esteja pensando no refluxo gastroesofágico fisiológico do lactente, que realmente é uma condição bastante frequente, mas alguns achados falam contra essa hipótese como o aumento progressivo dos vômitos, inclusive com descrição de vômitos em jato, e a perda de peso expressiva (até com redução de tecido subcutâneo), que indica que o lactente eliminou todo o conteúdo gástrico e não apenas parte do excedente, como seria característico no refluxo gastroesofágico. Além disso, o paciente apresenta mais um achado semiológico característico dessa condição: a oliva pilórica, que pode ser sentida como uma massa palpável em quadrante superior direito. Para fechar o caso clínico e não deixar nenhuma dúvida, temos ainda resultados de exames que mostram uma alcalose metabólica hipoclorêmica (achado classicamente descrito em provas), sem alteração de sódio e com discreta redução do potássio (afinal, os vômitos persistentes costumam levar a uma hipocalemia). Diante desses achados devemos pensar em um importante diagnóstico: a estenose hipertrófica de piloro! Essa patologia geralmente se manifesta entre 2 e 8 semanas de vida com vômitos não biliosos pós-alimentares, podendo inclusive evoluir com desidratação, conforme descrito. O diagnóstico desses casos pode ser feito por meio da ultrassonografia de abdome que identifica a hipertrofia do piloro. Alternativa A: CORRETA. Como o paciente apresenta distúrbios ácido-básico e eletrolítico há necessidade de estabilização clínica e depois de encaminhar para o tratamento definitivo, a piloromiotomia. Alternativa B: INCORRETA. Não há indicação e fundoplicatura no tratamento da estenose hipertrófica de piloro e nem como medida inicial no tratamento de uma doença do refluxo gastroesofágico em lactentes. Alternativa C: INCORRETA. Vômitos recorrentes, baixo ganho ponderal e distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos realmente podem levar você a pensar em um erro inato do metabolismo, mas nesse caso o encontro da oliva pilórica e a evolução do quadro, tornam a hipótese de estenose hipertrófica de piloro bem mais provável. Alternativa D: INCORRETA. A alergia a proteína do leite de vaca (APLV) pode se manifestar como uma doença do refluxo gastroesofágico em até 40% dos casos, sendo recomendada a instituição de restrição alimentar por 2 a 4 semanas como teste terapêutico, com exclusão de leite e derivados da dieta materna se o lactente estiver em aleitamento materno exclusivo ou o uso de fórmulas extensamente hidrolisadas ou a base de aminoácidos. No entanto, dificilmente uma APLV apresentaria uma evolução tão agressiva para perda de peso e desidratação, cursando até com distúrbio hidroeletrolíticos, como apresentado no caso clínico. Resposta: Alternativa A.