Dica do autor: Citrobacter faz parte do grupo de bacilos Gram-negativos que frequentemente possuem beta-lactamases do tipo AmpC cromossômicas, capazes de ser induzidas ou selecionadas durante a terapia com cefalosporinas de 3ª geração. O pulo do gato é entender que um resultado “multissensível” in vitro não garante sucesso clínico se o antibiótico escolhido for um indutor ou sensível à hidrólise por AmpC — durante o tratamento a bactéria pode adquirir resistência rapidamente. Na prática, para infecções invasivas ou em pacientes internados, evita‑se cefalosporinas de 3ª geração (ex.: ceftriaxona). Cefepime (4ª geração) e carbapenêmicos têm maior estabilidade frente a AmpC e são opções seguras quando há suspeita ou confirmação desta característica. Aminoglicosídeos podem ser ativos e úteis em terapia combinada ou em ITU não complicada, mas têm limitações (toxicidade renal/vestibular, não ideal como monoterapia em sepse). Polimixinas são drogas de resgate para multirresistentes, não indicadas rotineiramente para Citrobacter multissensível. Em resumo: bater o olho e saber — com Citrobacter e suspeita de AmpC, subir para cefepime ou escolher carbapenem se grave; evitar ceftriaxona/cefalosporinas de 3ª geração mesmo que o antibiograma inicial pareça favorecer.

Alternativa A: INCORRETA. Alta com amoxicilina é inadequada. Amoxicilina tem espectro limitado contra bacilos Gram-negativos e, no contexto de Citrobacter, há grande chance de resistência. Além disso, um agente oral de espectro estreito não é indicado quando há risco de expressão de AmpC e o paciente está internado recebendo terapia IV por ITU; trocar para amoxicilina seria arriscado e provavelmente ineficaz.

Alternativa B: INCORRETA. Manter ceftriaxona IV é uma escolha arriscada. Ceftriaxona é uma cefalosporina de 3ª geração que pode induzir ou ser hidrolisada por beta-lactamases AmpC; mesmo que o isolado pareça sensível no antibiograma, há relato clássico de emergir resistência durante o tratamento com cefalosporinas de 3ª geração em espécies produtoras de AmpC (p.ex. Citrobacter). Em infecção nosocomial/complicada ou em paciente idoso internado, não é a melhor opção.

Alternativa C: INCORRETA. Polimixina B não é indicada aqui. É uma droga de último recurso para Gram-negativos multirresistentes, com alta toxicidade renal e neurológica. Diante de um Citrobacter multissensível associado a AmpC, não há indicação de usar polimixina; existem alternativas muito menos tóxicas e mais apropriadas (cefepime ou carbapenem quando necessário).

Alternativa D: CORRETA. Cefepime é a escolha correta. Trata-se de uma cefalosporina de 4ª geração com maior estabilidade frente às beta-lactamases AmpC e menor tendência a induzi‑las, sendo uma opção recomendada para infecções graves por Enterobacteriaceae produtoras de AmpC quando o isolado é sensível. Em paciente internado com ITU por Citrobacter e risco/associação a AmpC, trocar ceftriaxona por cefepime é a conduta apropriada.

Alternativa E: INCORRETA. Amicacina (aminoglicosídeo) pode mostrar atividade in vitro e, em algumas situações de ITU, pode ser útil em esquema combinado ou terapia de curta duração. Porém, não é a melhor opção isolada para um paciente idoso internado com infecção potencialmente invasiva e risco de expressão de AmpC — além do risco de nefrotoxicidade/ototoxicidade. Preferimos cefepime ou carbapenem conforme gravidade.

Resposta: Alternativa D