Dica do autor: Paciente idoso com hérnia inguinocrural volumosa e irredutível há três anos, sem sinais de obstrução (sem náuseas, vômitos ou alteração do hábito intestinal), com abdome indolor e ruídos hidroaéreos presentes, tem hérnia inguinal encarcerada crônica sem complicação aguda. Isso significa conteúdo herniário preso, mas com trânsito e vascularização preservados. Não é emergência. A conduta é avaliação pré-operatória com estratificação de risco e herniorrafia eletiva programada, após otimização clínica.

• Classificação das hérnias da parede abdominal:
  • Redutível: o conteúdo retorna à cavidade de forma espontânea ou manual.
  • Irredutível (encarcerada): o conteúdo não retorna por aderência ou desproporção entre o saco e o anel, mas sem comprometimento vascular.
  • Estrangulada: encarceramento com isquemia do conteúdo (dor intensa, sinais inflamatórios locais, febre, leucocitose e, no caso de alça, obstrução e perda de ruídos hidroaéreos). É emergência cirúrgica.
  • Hérnia por deslizamento e hérnia de Richter (apenas parede antimesentérica da alça) são variantes com apresentações particulares.
• Quando a hérnia é urgência:
  • Dor intensa e súbita no local, vômitos, distensão, parada de eliminação de gases e fezes, hiperemia ou equimose da pele, endurecimento doloroso e sinais sistêmicos (taquicardia, febre, leucocitose).
  • Esses sinais indicam obstrução intestinal ou estrangulamento, com indicação de cirurgia de urgência.
• Hérnia crônica irredutível sem sintomas agudos:
  • Tratamento cirúrgico eletivo, com reparo com tela (técnica de Lichtenstein ou videolaparoscópica). A cirurgia é indicada mesmo nas hérnias assintomáticas de grande volume ou encarceradas, pelo risco de estrangulamento futuro, e não deve ser retardada indefinidamente.
  • Avaliação pré-operatória: história e exame físico, risco cardiovascular e respiratório (idade, comorbidades, DPOC, uso de anticoagulantes), exames laboratoriais e ECG, conforme o risco, e otimização clínica (tabagismo, controle glicêmico, hipertensão).
  • Hérnias volumosas com perda de domicílio (conteúdo permanentemente fora da cavidade) podem exigir preparo específico, como pneumoperitônio progressivo em hérnias incisionais gigantes. Na hérnia inguinal volumosa, o planejamento envolve prever a retração da cavidade e eventual necessidade de reparo mais complexo.

Alternativa A: INCORRETA. Encaminhar a pronto atendimento para cirurgia de urgência não se justifica: não há dor intensa, vômitos, distensão, sinais inflamatórios ou obstrução. Trata-se de hérnia crônica irredutível, com ruídos hidroaéreos presentes, e não de emergência.

Alternativa B: INCORRETA. O tratamento não operatório com cintas e analgesia é reservado a pacientes sem condições cirúrgicas. Em candidato operável, não evita complicações (encarceramento, estrangulamento) e a cirurgia eletiva é o tratamento definitivo.

Alternativa C: INCORRETA. A angiotomografia para avaliar a viabilidade do pedículo vascular não é necessária em paciente estável, sem sinais de estrangulamento. A decisão é clínica, e a imagem, se necessária, é a TC de abdome com contraste, não angiotomografia como rotina.

Alternativa D: CORRETA. Hérnia encarcerada crônica sem sinais de complicação deve ser submetida a herniorrafia eletiva, precedida de avaliação pré-operatória e estratificação de risco, particularmente relevantes em paciente de 70 anos, para operar em condições clínicas ideais.

Alternativa E: INCORRETA. Manobras vigorosas de redução em hérnia crônica irredutível são perigosas, podendo causar lesão de alças, redução en masse ou perfuração. A hérnia está encarcerada há anos e a abordagem é cirúrgica programada, e não forçar a redução.

Resposta: Alternativa D