Dica do autor: a Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida (ICFEr), principalmente em pacientes sintomáticos mesmo sob tratamento padrão, requer otimização precoce da terapia medicamentosa para redução de mortalidade e hospitalizações, além de melhora dos sintomas. A partir dos estudos mais recentes e das diretrizes atualizadas, como as da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), ESC (2021) e AHA/ACC/HFSA (2022), a terapia de base deve ser estruturada com quatro pilares fundamentais:

• Betabloqueadores (ex: carvedilol),
• Inibidores da neprilisina associados a BRA (sacubitril/valsartana),
• Antagonistas dos receptores de mineralocorticoides (ARM) (ex: espironolactona),
• Inibidores de SGLT2 (ex: dapagliflozina).

O sacubitril/valsartana, o primeiro representante da classe INRA, foi superior ao IECA isolado no estudo PARADIGM-HF, com benefícios significativos em redução de mortalidade cardiovascular e hospitalizações por IC. Assim, para pacientes sintomáticos (classe funcional II ou III), com fração de ejeção reduzida e função renal/potássio preservados, a substituição do IECA por sacubitril/valsartana é uma conduta fortemente recomendada.

Alternativa A: INCORRETA. A substituição do IECA por um BRA, como losartana, não é a melhor escolha nesse cenário. Embora os BRAs sejam indicados em caso de intolerância ao IECA (ex: tosse ou angioedema), o paciente do caso tolera bem o enalapril. A troca por sacubitril/valsartana, e não por BRA, oferece benefício prognóstico superior, como demonstrado no estudo PARADIGM-HF.

Alternativa B: CORRETA. A introdução de sacubitril/valsartana é, de fato, a melhor estratégia terapêutica neste momento. O paciente está sintomático (classe III), mesmo em uso de IECA, betabloqueador e diurético, com função renal e potássio normais — condições ideais para iniciar o INRA. Além de aumentar o efeito vasodilatador e natriurético pela inibição da neprilisina, o sacubitril/valsartana atua sinergicamente no bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona via valsartana. O estudo PARADIGM-HF evidenciou uma redução de 20% na mortalidade cardiovascular e 21% em hospitalizações por IC em comparação ao enalapril.

Alternativa C: INCORRETA. A digoxina não melhora a sobrevida — seu benefício é apenas sintomático, principalmente para controle de frequência em pacientes com fibrilação atrial, o que não é o caso aqui. Além disso, o paciente já está em uso de betabloqueador, que é preferencial para controle da frequência e da mortalidade. Portanto, digoxina não é a melhor escolha terapêutica neste cenário.

Alternativa D: INCORRETA. Embora a espironolactona faça parte da terapia quádrupla padrão, ela não deve ser iniciada “independentemente” da função renal e do potássio. O uso do ARM requer função renal preservada (idealmente TFG ≥ 30 mL/min) e potássio ≤ 5,0 mEq/L, com monitoramento regular. No caso apresentado, a conduta imediata mais adequada é a substituição do IECA pelo INRA — medida que traz benefício prognóstico superior e é preferencial nesse estágio da doença.

Alternativa E: INCORRETA. O aumento da furosemida pode até aliviar os sintomas congestivos no curto prazo, mas não impacta na progressão da doença ou na mortalidade. Além disso, o paciente já está em tratamento diurético e sua dispneia persistente indica falência da terapia neuro-hormonal atual, e não apenas sobrecarga volêmica. Portanto, otimizar a terapia de base é a prioridade — e não simplesmente intensificar o diurético.

Resposta correta: Alternativa B.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.