Dica do autor: A vertigem isolada como manifestação inicial de um AVE cerebelar é uma armadilha diagnóstica frequente, levando muitos pacientes a receberem diagnósticos errôneos de labirintopatias periféricas. No ciclo básico, aprendemos que o cerebelo desempenha um papel fundamental no equilíbrio e coordenação, enquanto no ciclo clínico, aplicamos esse conhecimento para diferenciar lesões vestibulares centrais de periféricas. No cotidiano médico, confundir um AVE cerebelar com neurite vestibular pode atrasar o diagnóstico e aumentar o risco de deterioração neurológica grave, incluindo compressão do tronco encefálico e hidrocefalia.

A presença de nistagmo espontâneo multidirecional, ataxia e um Head Impulse Test negativo são marcadores-chave de lesão central. O HINTS (Head Impulse Test, Nystagmus, Test of Skew) é um exame clínico altamente sensível para detectar AVE cerebelar em pacientes com vertigem aguda isolada. Nesses casos, a ressonância magnética com difusão (DWI) deve ser realizada o mais rápido possível, pois pode confirmar um infarto cerebelar precoce, guiando a conduta terapêutica adequada.

Alternativa A: CORRETA. O paciente tem fatores de risco vascular importantes (hipertensão e diabetes) e um quadro clínico sugestivo de AVE cerebelar, caracterizado por nistagmo que muda de direção, ataxia e HIT negativo. A RM de crânio com difusão é o exame de escolha para detectar um infarto na fossa posterior e evitar diagnósticos tardios.

Alternativa B: INCORRETA. A VPPB é caracterizada por vertigem breve desencadeada por movimentos cefálicos, confirmada pela Manobra de Dix-Hallpike. No entanto, este paciente apresenta vertigem persistente, sintomas neurológicos associados e nistagmo multidirecional, o que exclui essa hipótese.

Alternativa C: INCORRETA. A neurite vestibular é uma condição periférica caracterizada por nistagmo horizontal unidirecional e HIT positivo. Neste caso, o HIT negativo sugere comprometimento central, descartando essa abordagem. Além disso, tratar um AVE cerebelar com anti-histamínicos e repouso pode atrasar um diagnóstico crítico.

Alternativa D: INCORRETA. A Doença de Ménière se manifesta com vertigem episódica, zumbido e perda auditiva flutuante, ausentes neste paciente. Além disso, a ausência de sintomas auditivos e a presença de sinais cerebelares afastam essa hipótese.

Alternativa E: INCORRETA. A vestibulopatia periférica normalmente não cursa com nistagmo bidirecional e sinais de ataxia, características fortemente sugestivas de comprometimento central. Iniciar reabilitação vestibular sem excluir um AVE pode ser extremamente perigoso para o paciente.

Resposta Correta: Alternativa A.

Referências

• Kim JS. Cerebellar infarction presenting isolated vertigo. Neurology. 2006; 67(7):1178-1183.

• Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Stroke. 2009; 40(11):3504-3510.

• Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, Hsieh YH, Newman-Toker DE. Does my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ. 2011; 183(9):E571-92.