Dica do autor: Quando um paciente com neoplasia apresenta sintomas inespecíficos — tontura, fraqueza, fadiga e perda de peso — associados a hiponatremia, o pulo do gato é pensar além do SIADH: a insuficiência adrenal, especialmente por metástase às glândulas adrenais ou por insuficiência adrenal secundária, é causa clássica e potencialmente reversível. A deficiência de cortisol favorece retenção de água livre por aumento da liberação de ADH e diminuição da capacidade de excreção de água diluída, levando a hiponatremia hipotônica. Medir cortisol (preferencialmente cortisol matinal) e ACTH permite distinguir insuficiência adrenal primária (cortisol baixo com ACTH elevado, podendo haver também hiperpotassemia e hipotensão) de insuficiência adrenal secundária/terciária (cortisol baixo com ACTH baixo ou inapropriadamente normal, sem alteração marcada do potássio). Na prática, o primeiro passo é dosar cortisol matinal; se baixo, pedir ACTH e, se necessário, teste de estímulo com ACTH exógeno (cosyntropina) para confirmar a insuficiência. Em contexto oncológico também pense em SIADH (mais associado a neoplasias específicas), mas antes de rotular como SIADH sempre descarte hipófise/adrenal — por isso cortisol+ACTH é exame-chave.

Alternativa A: INCORRETA. TSH e T4 livre avaliam função tireoidiana. Hipotireoidismo grave pode cursar com hiponatremia, mas é uma causa menos frequente e costuma vir acompanhada de sinais típicos (bradicardia, ganho ponderal, pele fria, mixedema). No contexto de câncer com perda de peso, fraqueza e hiponatremia, a prioridade diagnóstica é excluir insuficiência adrenal, não hipotireoidismo. Além disso, o padrão clínico e a urgência para investigar cortisol/ACTH são maiores.

Alternativa B: CORRETA. Dosagem de cortisol e ACTH é o exame adequado para investigar insuficiência adrenal, causa relevante de hiponatremia em pacientes com câncer (metástases adrenais ou disfunção do eixo hipotálamo-hipófise). Essa combinação permite diferenciar insuficiência primária (cortisol baixo, ACTH alto) de insuficiência secundária/terciária (cortisol baixo, ACTH baixo/inadequado) e guiar condutas imediatas (repousição com glicocorticoide e investigação adicional, como TC/RM das adrenais ou hipófise, e teste com cosyntropina se necessário).

Alternativa C: INCORRETA. PTH é marcador do metabolismo do cálcio e não é útil na investigação de hiponatremia. Repetir TSH e T4 livre aqui cai nos mesmos problemas da alternativa A: podem ser úteis em casos específicos, mas não são o exame de eleição numa suspeita de insuficiência adrenal associada a neoplasia.

Alternativa D: INCORRETA. CEA e alfa-fetoproteína são marcadores tumorais usados em determinados tumores (como câncer colorretal, hepatocelular, etc.), não servem para explicar hiponatremia aguda nem para diagnosticar disfunção adrenal. Além disso, melanoma tem outros marcadores/prognósticos e a investigação da hiponatremia deve focar na função hormonal (cortisol/ACTH) antes de dosagens de marcadores tumorais inespecíficos.

Resposta: Alternativa B