Dica do autor: A questão aborda um cenário clínico clássico e potencialmente fatal, relacionado à interação medicamentosa entre nitratos e inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE-5). Esse caso é frequentemente explorado em provas por envolver um mecanismo farmacológico bem definido com repercussão clínica direta. A isossorbida, um nitrato orgânico, promove liberação de óxido nítrico (NO), que estimula a guanyilato ciclase, aumentando os níveis de GMP cíclico (GMPc) nas células da musculatura lisa vascular, levando à vasodilatação. Por sua vez, a sildenafila, usada para disfunção erétil, inibe a PDE-5, enzima responsável pela degradação do GMPc. Quando usados em conjunto, ocorre um acúmulo exagerado de GMPc, o que intensifica de forma descontrolada a vasodilatação sistêmica. O resultado é uma queda crítica da pressão arterial, com risco de hipoperfusão cerebral, síncope e choque circulatório. Por isso, a associação entre nitratos e sildenafila é absolutamente contraindicada.

Alternativa A: INCORRETA. O bloqueio dos canais de cálcio tipo L é o mecanismo dos bloqueadores de canal de cálcio, como amlodipina e verapamil, que reduzem a contratilidade e causam vasodilatação. No entanto, não explicam o quadro de hipotensão grave induzida por interação medicamentosa, como neste caso.

Alternativa B: INCORRETA. A estimulação dos receptores beta-2 adrenérgicos realmente causa vasodilatação em alguns leitos musculares, mas não é o mecanismo envolvido na interação entre nitratos e sildenafila. Além disso, essa ação isoladamente não seria suficiente para causar colapso hemodinâmico nesse grau.

Alternativa C: INCORRETA. O antagonismo dos receptores AT1 é o mecanismo dos BRA (como losartana ou valsartana), que promovem vasodilatação leve a moderada. Essa classe não provoca efeitos agudos severos, especialmente quando usada isoladamente ou de forma crônica, e não está relacionada ao caso clínico apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. A inibição da enzima conversora da angiotensina (ECA) é característica dos IECA, como o enalapril. Embora eles possam causar vasodilatação sistêmica e, em raros casos, hipotensão, não atuam sobre o GMPc e não são responsáveis pela interação perigosa com sildenafila. Além disso, o quadro descrito é agudo e intenso, o que não condiz com os efeitos dos IECA.

Alternativa E: CORRETA. A combinação de sildenafila com nitratos, como a isossorbida sublingual, leva a um aumento sinérgico dos níveis de GMPc intracelular. Isso ocorre porque os nitratos aumentam a produção de GMPc via ativação da guanyilato ciclase, e a sildenafila inibe a degradação do GMPc, aumentando ainda mais seus níveis. O acúmulo excessivo de GMPc leva a uma vasodilatação intensa e generalizada, resultando em queda crítica da pressão arterial, hipoperfusão cerebral e, como neste caso, síncope. Esse mecanismo é bem descrito e amplamente conhecido, motivo pelo qual essa associação é formalmente contraindicada.

Resposta correta: Alternativa E.

Referências:

• GOODMAN, Louis Sanford; GILMAN, Alfred et al. As bases farmacológicas da terapêutica de Goodman & Gilman. 13. ed. Rio de Janeiro: AMGH, 2023.

• HILAL-DANDAN, Randa; BRUNTON, Laurence L. Manual de farmacologia e terapêutica de Goodman & Gilman. 2. ed. Porto Alegre: AMGH, 2023.

• RANG, H. P. et al. Farmacologia. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.

• KATZUNG, Bertram G. Farmacologia básica e clínica. 15. ed. Porto Alegre: AMGH, 2021.