Dica do autor: O quadro clínico descrito é altamente sugestivo de vasculopatia do enxerto cardíaco, uma manifestação típica da rejeição crônica no transplante cardíaco. Diferentemente da aterosclerose convencional, a vasculopatia do enxerto é caracterizada por lesões concêntricas e difusas, que envolvem a proliferação de células musculares lisas na íntima e a deposição de matriz extracelular, sem a formação de placas típicas. Esse processo é mediado por mecanismos imunes crônicos, principalmente por células T alorreativas que, mesmo em baixa intensidade, mantêm uma estimulação persistente do endotélio vascular. Isso leva à secreção de citocinas inflamatórias, como IFN-γ e TNF-α, que induzem a proliferação e migração de células musculares lisas, culminando em estenose vascular progressiva. Como a inflamação é subaguda ou ausente, o diagnóstico muitas vezes depende de achados histológicos sutis e exames de imagem invasivos, como o cateterismo.

Alternativa A: INCORRETA. Essa alternativa descreve a rejeição humoral aguda, que é mediada por anticorpos pré-formados anti-HLA, com depósito de C4d e tendência à trombose arterial. No entanto, o quadro da questão é subagudo e progressivo, com ausência de infiltrado inflamatório agudo e sem trombose, além de ser tardio (18 meses pós-transplante), o que é incompatível com a forma aguda da rejeição humoral.

Alternativa B: CORRETA. A descrição é típica da vasculopatia do enxerto, forma de rejeição crônica mediada por células T alorreativas cronicamente ativadas, que produzem citocinas inflamatórias. Essas citocinas promovem proliferação de células musculares lisas na camada íntima e acúmulo de matriz extracelular, levando à estenose concêntrica e difusa das coronárias do enxerto. Essa condição é uma das principais causas de disfunção tardia do enxerto cardíaco.

Alternativa C: INCORRETA. A inflamação neutrofílica aguda com células T CD8+ e macrófagos é mais característica da rejeição aguda celular, que costuma ocorrer nas primeiras semanas a meses pós-transplante, não tardiamente como no caso em questão. Além disso, a biópsia não mostrou infiltrado inflamatório agudo, o que descarta essa alternativa.

Alternativa D: INCORRETA. Os DAMPs (padrões moleculares associados a dano) ativam a imunidade inata de forma precoce, principalmente em reações inflamatórias imediatas ao transplante, não sendo o mecanismo principal da vasculopatia crônica. A necrose fibrinoide arterial não é descrita neste caso.

Alternativa E: INCORRETA. A vasculite sistêmica por imunocomplexos é um quadro distinto, mais relacionado a doenças autoimunes como lúpus ou poliarterite nodosa, e não é uma manifestação típica da rejeição crônica do enxerto. Além disso, não há evidência clínica ou histológica de vasculite sistêmica na questão apresentada.

Resposta correta: Alternativa B

Referências:

• KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Rejeição de transplantes e vasculopatias crônicas. In: Robbins e Cotran: bases patológicas das doenças. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021. p. 259-265.
• COSTA, Rose Mary Ferreira Lisboa da; FONSECA, Tânia. Transplante cardíaco e suas complicações tardias: vasculopatia do enxerto. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, São José do Rio Preto, v. 29, n. 1, p. 125-131, jan./mar. 2014. Disponível em: https://www.rbccv.org.br. Acesso em: 17 jun. 2025.
• TAYLOR, D. O. et al. Diagnosis and management of transplant coronary artery disease. Journal of Heart and Lung Transplantation, Amsterdam, v. 29, n. 7, p. 732-739, 2010.
• NETTER, Frank H. Sistema cardiovascular: transplante e complicações. In: Atlas de Anatomia Humana. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2022. p. 172-175.
• LILLESAND, Trisha A.; COLVIN, M. Meagan. Chronic rejection and cardiac allograft vasculopathy. In: MEYER, Karen H. (ed.). Cardiac Transplantation: Surgical Techniques, Immunology, and Complications. Philadelphia: Springer, 2019. p. 209-224.