Dica do autor: A rejeição aguda celular é uma das complicações mais relevantes e precoces do transplante renal. Ela costuma ocorrer dentro das primeiras semanas após o transplante e é caracterizada pela ativação de linfócitos T CD8+, que reconhecem antígenos do enxerto apresentados via MHC classe I, desencadeando citotoxicidade direta contra as células do parênquima renal, especialmente túbulos e endotélio. A histologia típica revela infiltrado linfocitário intersticial e endotelial, edema e, frequentemente, sinais de endotelite. Esses achados são altamente sugestivos de um quadro de rejeição aguda celular, exigindo tratamento imediato com imunossupressores de resgate, como corticoides em pulsoterapia ou anticorpos antitimócitos, a depender da gravidade.

Alternativa A: CORRETA. A descrição apresentada na questão é clássica de rejeição aguda celular, mediada por linfócitos T CD8+ que reconhecem antígenos do doador via MHC classe I. O quadro clínico com elevação da creatinina, oligúria, febre e edema, associado à biópsia demonstrando infiltrado linfocitário peritubular, endotelite e presença de linfócitos T CD8+, confirma o diagnóstico. A presença de sopro sistólico lombar pode ser consequência do aumento do fluxo ou da hipervascularização secundária ao processo inflamatório. Trata-se de uma forma potencialmente reversível, especialmente se identificada precocemente.

Alternativa B: INCORRETA. A rejeição crônica por anticorpos anti-HLA de classe II é um processo progressivo e tardio, geralmente se manifestando meses a anos após o transplante. Ocorre por ativação humoral, com deposição de C4d e fibrose intersticial, atrofia tubular e vasculopatia crônica. Não há relação com o padrão clínico agudo descrito no caso, que ocorreu no 6º dia pós-operatório. Além disso, os achados histológicos citados são incompatíveis com uma forma crônica.

Alternativa C: INCORRETA. A rejeição hiperaguda é um evento imediato, ocorrendo em minutos a poucas horas após o transplante, resultante de anticorpos pré-formados contra antígenos do doador, especialmente os do endotélio. Essa reação causa necrose hemorrágica, trombose vascular e perda imediata do enxerto, o que claramente não é o caso desta paciente, que inicialmente evoluiu bem, com diurese preservada e queda da creatinina.

Alternativa D: INCORRETA. A rejeição aguda humoral envolve produção de anticorpos contra antígenos do doador, principalmente endoteliais, levando à deposição de C4d nas artérias peritubulares e ativação do complemento. Embora possa ocorrer precocemente, sua histologia típica inclui lesões vasculares severas, glomerulite e presença de imunocomplexos, o que não foi descrito na biópsia. A presença de infiltrado linfocitário CD8+ e endotelite remete à rejeição celular, não humoral. Além disso, infiltrado eosinofílico difuso é mais característico de reações de hipersensibilidade do que de rejeição aguda humoral.

Alternativa E: INCORRETA. A rejeição subclínica é um fenômeno detectado apenas em biópsias de protocolo, sem sinais clínicos evidentes. Ela pode ocorrer mesmo com função renal preservada e ausência de manifestações inflamatórias, o que contradiz completamente o quadro clínico da paciente, que apresenta febre, oligúria, elevação da creatinina e edema. Ademais, o papel central dos linfócitos B de memória e células T reguladoras nesse processo é mais teórico e pouco descrito com evidência robusta.

Resposta correta: Alternativa A

Referências:

• ABBAS, Abul K.; LICHTMAN, Andrew H.; PILLAI, Shiv. Imunologia básica. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
• KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Robbins e Cotran – Bases patológicas das doenças. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2021.
• HOLDEN, Rachel M.; MOYSES, Rosa M. A.; GONÇALVES, Luciene F. et al. Transplante renal: diretrizes para conduta clínica do Ministério da Saúde/Sociedade Brasileira de Nefrologia. São Paulo: SBN, 2021. Disponível em: https://www.sbn.org.br/publico-geral/guidelines. Acesso em: 16 jun. 2025.
• UPTODATE. Clinical manifestations and diagnosis of acute renal allograft rejection. WILKINSON, Angela H.; ROSEN, Sheldon. UpToDate, Waltham, MA. Disponível em: https://www.uptodate.com. Acesso em: 16 jun. 2025.
• GASTON, Robert S. Rejection and risk: Current perspectives on the prevention, diagnosis, and treatment of renal allograft rejection. American Journal of Kidney Diseases, Philadelphia, v. 52, n. 3, p. 643–658, Sep. 2008.