Dica do autor: A questão aborda o comprometimento de nervos cranianos responsáveis pela motricidade ocular, em especial o III par craniano (nervo oculomotor). Esse nervo é responsável pela inervação da maioria dos músculos extrínsecos do olho: reto superior, reto inferior, reto medial, oblíquo inferior e ainda o músculo levantador da pálpebra superior. Ele também carrega fibras parassimpáticas para o músculo esfíncter da pupila (responsável pela miose) e para o músculo ciliar (envolvido na acomodação visual). Quando há uma paralisia do nervo oculomotor, o paciente pode apresentar ptose palpebral, desvio lateral e inferior do globo ocular (posição em "abdução e infração"), diplopia e midríase arreativa, ou seja, a pupila fica dilatada e não responde à luz. Essas manifestações são bastante específicas e ajudam no diagnóstico clínico.

Fonte: Akarat Phasura/shutterstock.com

Alternativa A: INCORRETA. O nervo troclear (IV par craniano) inerva apenas o músculo oblíquo superior, que tem como função principal deprimir o olho quando ele está em adução. Uma lesão nesse nervo causaria diplopia vertical e dificuldade para olhar para baixo e medialmente (como ao descer escadas), mas não justificaria ptose, midríase ou desvio lateral do olho.

Alternativa B: INCORRETA. O nervo abducente (VI par craniano) é responsável pela inervação do músculo reto lateral, que abduz o olho. Uma lesão nesse nervo levaria à incapacidade de mover o olho lateralmente, causando estrabismo convergente, mas não causaria ptose, midríase nem limitação de movimentos verticais ou mediais.

Alternativa C: INCORRETA. O nervo óptico (II par craniano) é um nervo sensitivo, responsável pela condução dos impulsos visuais da retina ao cérebro. Não tem função motora, portanto, não está relacionado com os movimentos oculares nem com a musculatura palpebral ou pupilar. Lesões nesse nervo causam perda visual, mas não diplopia, ptose ou midríase isoladamente.

Alternativa D: CORRETA. O nervo oculomotor (III par craniano) é o principal responsável pelos movimentos oculares (exceto abdução e depreciação em adução) e pela elevação da pálpebra superior. Ele também conduz fibras parassimpáticas para a constrição pupilar. Uma lesão nesse nervo causa um conjunto clássico de sinais: ptose, desvio ocular para baixo e para fora, midríase arreativa e diplopia — exatamente como descrito no caso clínico apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. O nervo trigêmeo (V par craniano) é responsável pela sensibilidade da face e pela motricidade dos músculos da mastigação, não tendo relação com os movimentos oculares nem com a musculatura palpebral. Portanto, não explica o quadro clínico descrito.

Resposta: Alternativa D

Referências:

• Snell, R. S. Neuroanatomia Clínica, 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
• Moore, K. L., Dalley, A. F., Agur, A. M. R. Anatomia Orientada para a Clínica, 7ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2014.