Dica do autor: Aqui o ponto chave é reconhecer sinais clínicos e de imagem de hipertensão portal em um paciente com hepatite C crônica. Fígado nodular, colaterais portossistêmicos à tomografia, plaquetopenia e sinais estigmáticos (aranhas vasculares e eritema palmar) formam o quadro clássico de cirrose compensada com hipertensão portal clinicamente significativa. O pulo do gato é entender que, na prática, o passo seguinte não é tratar empíricamente com betabloqueador nem buscar biópsia invasiva: primeiro a gente precisa avaliar o risco de varizes esofágicas e estratificar para profilaxia de hemorragia. A endoscopia digestiva alta permite identificar e graduar varizes — aí sim decidimos entre vigilância endoscópica, terapêutica endoscópica (laqueação) ou início de profilaxia farmacológica com betabloqueador não seletivo. Não deixar de lado que, na ausência de sinais de descompensação (como ascite, encefalopatia, sangramento), a prioridade é a triagem endoscópica para prevenir a complicação mais temida: hemorragia por varizes.

Alternativa A: INCORRETA. Biópsia hepática era útil no passado para confirmar fibrose, mas hoje, quando há múltiplos indícios de cirrose (imagem com contorno nodular, colaterais portossistêmicos, plaquetopenia e estigmas clínicos), a biópsia invasiva traz risco e pouco benefício adicional. Além disso, a presença de hipertensão portal aumenta risco de sangramento pós-biópsia. Portanto, não é o próximo passo.

Alternativa B: CORRETA. Endoscopia digestiva alta é o exame indicado para triagem de varizes esofagogástricas em pacientes com cirrose/hipertensão portal. Ela detecta presença e tamanho das varizes e sinais de alto risco (ectasia, vermelho, etc.), orientando a conduta: vigilância, ligadura endoscópica ou profilaxia primária com betabloqueador não seletivo. No caso apresentado, com fortes sinais de hipertensão portal, a endoscopia é o passo lógico antes de instaurar terapia antifibrótica ou profilática sistemática.

Alternativa C: INCORRETA. Iniciar betabloqueadores não seletivos (p.ex. propranolol, nadolol) só está indicado para profilaxia primária quando o paciente tem varizes de médio/grande calibre ou pequenas varizes com sinais de risco, ou em cenários específicos definidos após avaliação. Começar o tratamento sem saber se há varizes pode expor o paciente a efeitos adversos desnecessários (hipotensão, bradicardia) e não é a melhor prática. Primeiro faz-se a endoscopia.

Alternativa D: INCORRETA. Espironolactona é diurético de escolha para manejo de ascite e controle de retenção de sódio em pacientes com descompensação hepática. Como neste caso não há ascite ou sinais de descompensação, não há indicação para iniciar espironolactona agora. Além disso, não atua na prevenção de hemorragia varicosa.

Alternativa E: INCORRETA. Ressonância magnética hepática pode detalhar lesões focais e caracterizar massas, mas aqui a TC já mostra contorno nodular e colaterais sem massas. RM não responde à questão prática principal, que é avaliar risco de sangramento por varizes; portanto, não é o próximo passo mais apropriado.

Resposta: Alternativa B