Dica do autor: O refluxo gastroesofágico com hérnia de hiato por deslizamento tem componente anatômico importante: a perda da barreira esofagogástrica (diafragma, junção escamo-columnar e ângulo de His) facilita refluxo de conteúdo gástrico. Inibidores de bomba de prótons (IBP) controlam bem a pirose ácida, mas não corrigem o defeito mecânico que provoca regurgitação e sintomas extraesofágicos (tosse, laringite). Quando há hérnia hiatal de dimensão clínica (tipicamente > 2 cm) associada a sintomas gênicos de regurgitação ou falha parcial do tratamento clínico, a opção cirúrgica — hiatoplastia com fundoplicatura via laparoscopia — é uma alternativa indicada. O pulo do gato é distinguir resposta ao controle ácido (piora/boa resposta da pirose) da persistência de sintomas mecânicos: regurgitação e tosse muitas vezes melhoram mais com a correção anatômica. Antes da cirurgia, faz-se avaliação funcional (manometria e pHmetria) para escolher o tipo de fundoplicatura (Nissen 360º versus parcial) e confirmar indicação; o índice de massa corporal da paciente (IMC 28) não a classifica como obesa, portanto procedimentos bariátricos não são a escolha padrão para o tratamento do refluxo nesse contexto.

Alternativa A: CORRETA. Hiatoplastia com fundoplicatura é uma conduta adequada. Explicação: neste caso há evidência radiológica e endoscópica de hérnia por deslizamento relevante e sintomas persistentes (regurgitação e tosse) apesar de melhora da pirose com IBP. A cirurgia restauraria a anatomia da junção gastroesofágica e a válvula antirrefluxo, sendo indicada para pacientes com hérnia sintomática que não têm controle completo dos sintomas com terapia medicamentosa. A via laparoscópica com hiatoplastia e fundoplicatura (ajustada conforme motilidade esofágica) é o padrão quando a paciente é boa candidata cirurgicamente.

Alternativa B: INCORRETA. Como o paciente apresentou boa resposta ao omeprazol não deve ser aventado o tratamento cirúrgico. Por que não vale assim tão direto: a melhora da pirose apenas mostra controle do componente ácido, mas a queixa principal permanece — regurgitação e tosse frequente — que frequentemente decorrem do defeito anatômico e não respondem bem só com IBP. A decisão cirúrgica se baseia na presença de sintomas persistentes ou paciência que não queira uso crônico de medicação, além do tamanho da hérnia; portanto a cirurgia deve ser considerada.

Alternativa C: INCORRETA. Cirurgia não deve ser indicada nesse momento por se tratar de paciente com hérnia hiatal maior de 3 cm. Na real, hérnia hiatal de 3–4 cm é justamente um dos fatores que favorecem indicação cirúrgica, sobretudo quando associada a sintomas refratários ou regurgitação incapacitante. Hérnias muito grandes podem até reforçar a indicação de reparo, e o tamanho por si só não é contraindicação; é parte do raciocínio a favor da cirurgia.

Alternativa D: INCORRETA. Deve ser indicado by-pass gástrico em Y de Roux. O bypass em Y de Roux é uma operação bariátrica indicada para pacientes obesos com IMC elevadíssimo e em quem o procedimento ajuda no controle do refluxo; não é tratamento de primeira linha do refluxo isolado em paciente com IMC 28 (sobrepeso). Além disso, o RYGB traz riscos e alterações nutricionais que não se justificam aqui.

Alternativa E: INCORRETA. Nenhuma das alternativas anteriores. Esta opção é incorreta porque a alternativa A é, de fato, adequada no contexto clínico apresentado: hiatoplastia com fundoplicatura é uma conduta razoável e indicada para paciente com hérnia de hiato sintomática e sintomas persistentes apesar de PPI.

Resposta: Alternativa A