Dica do autor: A pancitopenia em pacientes com hepatopatia crônica e esplenomegalia é frequentemente consequência de um fenômeno denominado hiperesplenismo, que se estabelece secundariamente à hipertensão portal. Nessa condição, o aumento sustentado da pressão no sistema porta gera congestão venosa do baço, levando à sua hiperplasia reacional e, consequentemente, à expansão do tecido reticuloendotelial esplênico. O baço aumentado passa a sequestrar e destruir de forma excessiva elementos figurados do sangue, como hemácias, leucócitos e plaquetas, levando ao quadro clínico de anemia, leucopenia e trombocitopenia. A trombocitopenia costuma ser a primeira alteração laboratorial detectada, e pode preceder as demais citopenias. Esse fenômeno não está relacionado primariamente à destruição autoimune, nem à falência medular, mas sim ao acúmulo e destruição periférica das células no interior do baço. Esse é um mecanismo mecânico e funcional, típico da cirrose hepática descompensada, como visto no paciente com história de hepatopatia alcoólica e sinais clínico-imaginológicos de hipertensão portal (esplenomegalia, circulação colateral, hepatoesplenomegalia).

Alternativa A: INCORRETA. A destruição imunomediada das células sanguíneas pode ocorrer em algumas doenças hepáticas, especialmente autoimunes, como hepatite autoimune, mas não é o mecanismo predominante na hepatopatia alcoólica com hipertensão portal. A anemia hemolítica imune não se encaixa no perfil descrito neste caso, e a pancitopenia se deve ao sequestro esplênico, não à ação de autoanticorpos.

Alternativa B: INCORRETA. A ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) na cirrose está mais relacionada à retenção de sódio e água e à formação de ascite e hiponatremia. Embora a hemodiluição possa ocorrer, não explica a pancitopenia ou a intensidade da plaquetopenia importante observada nesse paciente. A origem da citopenia aqui é periférica, não dilucional.

Alternativa C: CORRETA. O hiperesplenismo, causado por congestão crônica do baço devido à hipertensão portal, promove aumento do sequestro e destruição de elementos figurados do sangue, especialmente plaquetas, hemácias e leucócitos. Esse é o mecanismo mais frequente de pancitopenia em pacientes com cirrose hepática avançada, e está diretamente relacionado à esplenomegalia reacional observada ao exame físico e por imagem.

Alternativa D: INCORRETA. A necrose centrolobular é um achado típico de hepatopatia congestiva (como na insuficiência cardíaca direita), mas não é o principal mecanismo da pancitopenia neste contexto. A liberação de citocinas pode, em algumas condições, inibir a hematopoiese, mas esse não é o caso clássico da cirrose com hipertensão portal.

Alternativa E: INCORRETA. A produção de trombopoietina e eritropoietina pode ser reduzida na doença hepática avançada, mas isso não é suficiente para causar pancitopenia acentuada isoladamente. A principal causa da citopenia nesse paciente é periférica (hiperesplenismo), e não medular. Além disso, a eritropoietina é predominantemente produzida pelos rins, e não pelo fígado.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

• Sherlock, S., & Dooley, J. (2012). Doenças do Fígado e das Vias Biliares (12ª ed.). Artmed.
• Goldman, L., & Schafer, A. I. (2020). Cecil - Medicina Interna (26ª ed.). Elsevier.
• Schrier, R. W. (2010). Manual de Medicina Interna de Harrison (17ª ed.). McGraw-Hill.
• Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH). Diretrizes de Cirrose Hepática – 2021.