Dica do autor: O quadro descrito é altamente sugestivo de hemorragia subaracnoide (HSA), especialmente por se tratar de uma cefaleia súbita, intensa, com início durante esforço físico, descrita pelo paciente como “a pior dor da vida” — expressão que deve imediatamente acender o alerta para HSA. Outros achados como náuseas, vômitos e rigidez de nuca reforçam essa suspeita.

A conduta inicial, conforme todas as diretrizes, é realizar uma tomografia computadorizada de crânio sem contraste, idealmente nas primeiras 6 horas após o início dos sintomas, pois tem alta sensibilidade (>95%) para detecção de sangue subaracnoide nesse intervalo. A punção lombar só é indicada se a TC for normal e a suspeita clínica de HSA persistir.

Alternativa A: CORRETA. A tomografia de crânio sem contraste é o exame inicial de escolha frente à suspeita de HSA. Deve ser realizada imediatamente, com o objetivo de confirmar ou excluir sangramento meníngeo. É um exame rápido, amplamente disponível e altamente sensível nas primeiras horas. Confirmada a HSA, o paciente será conduzido para investigação da etiologia (geralmente aneurismática), com angiotomografia ou arteriografia cerebral.

Alternativa B: INCORRETA. A punção lombar é um exame complementar, indicado apenas se a TC inicial for negativa e a suspeita clínica de HSA se mantiver. Não é o primeiro passo. Além disso, realizar punção lombar sem TC prévia pode ser perigoso, pois, se o paciente tiver hipertensão intracraniana por sangramento, há risco de herniação cerebral.

Alternativa C: INCORRETA. Apenas administrar analgésicos e reavaliar é uma conduta negligente e arriscada neste caso. Uma cefaleia com essas características jamais deve ser banalizada, e aguardar para ver a evolução pode atrasar o diagnóstico de uma condição neurológica grave e potencialmente fatal, como uma HSA por ruptura aneurismática.

Alternativa D: INCORRETA. Os triptanos são medicamentos utilizados para enxaqueca — um diagnóstico que não é compatível com o quadro clínico apresentado. Além disso, o uso de triptanos em um paciente com potencial evento vascular cerebral é contraindicado, pois esses fármacos causam vasoconstrição e podem agravar o quadro, caso haja de fato sangramento.

Resposta: Alternativa A.