Dica do autor: A rejeição do enxerto hepático é uma complicação imunológica comum após o transplante de fígado, especialmente nas primeiras semanas após o procedimento. O tipo mais frequente é a rejeição aguda celular, que ocorre geralmente nas primeiras 4 semanas. Nessa condição, há uma resposta imune mediada predominantemente por linfócitos T, que reconhecem os antígenos do doador como estranhos. As manifestações clínicas incluem febre, piora da função hepática (elevadas transaminases e bilirrubinas) e icterícia. No histopatológico, os achados clássicos incluem infiltrado linfocitário portal intenso, endotelite nas vênulas portais (sinal precoce de agressão imunológica) e lesão dos ductos biliares. A ausência de C4d, que marca lesões por rejeição humoral, reforça que não se trata de um processo mediado por anticorpos. Portanto, a principal via envolvida é a imunidade celular, com predomínio de linfócitos T CD8+ e CD4+.

Alternativa A: INCORRETA. A rejeição hiperaguda é extremamente rara em transplantes hepáticos e ocorre minutos a horas após o transplante, sendo causada por anticorpos pré-formados no receptor contra antígenos do doador. Clinicamente se manifesta com falência imediata do enxerto e histologicamente com trombose vascular difusa, o que não é compatível com o quadro clínico e histológico apresentado nesta questão.

Alternativa B: INCORRETA. A rejeição crônica é um processo progressivo e insidioso, que se manifesta meses a anos após o transplante. Caracteriza-se por fibrose periductal, perda progressiva dos ductos biliares e vasculopatia obliterante, o que não condiz com a apresentação aguda e histologia inflamatória intensa com endotelite descrita na questão.

Alternativa C: CORRETA. A descrição do quadro clínico (febre, icterícia, elevação de enzimas hepáticas) 14 dias após o transplante, associada à biópsia hepática com infiltrado linfocitário portal, endotelite e lesão de ductos biliares, é típica de rejeição aguda celular. O principal mecanismo imunológico envolvido é a resposta mediada por linfócitos T CD8+ e CD4+, que promovem a citotoxicidade e inflamação local. A ausência de C4d também reforça que não se trata de rejeição humoral.

Alternativa D: INCORRETA. A doença do enxerto contra o hospedeiro (GVHD) é rara em transplantes hepáticos, sendo mais comum em transplante de medula óssea. Quando ocorre, manifesta-se com rash cutâneo, diarreia, febre e pancitopenia, e não com lesões hepáticas isoladas. Além disso, é causada por células imunocompetentes do doador atacando os tecidos do receptor, e não o contrário, como na rejeição aguda.

Alternativa E: INCORRETA. A rejeição humoral aguda é caracterizada por depósito de C4d nos capilares portais e pode cursar com necrose celular. No entanto, o caso descrito não mostra deposição de C4d, o que exclui esse diagnóstico. Além disso, os achados de endotelite e infiltrado linfocitário são mais típicos da rejeição celular.

Resposta correta: Alternativa C

Referências:

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• MACHADO, Marcelo C. de Souza; D’ALBUQUERQUE, Luiz A. C. Transplante hepático. In: ANDRAUS, Wellington; CHAMONE, Dalton de Alencar Fischer. Tratado de Clínica Cirúrgica – Cirurgia do Aparelho Digestivo. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2021. p. 1131-1148.
• STRASBERG, Steven M.; GREGOIRE, Delphine. Anatomia hepática e implicações para o transplante. In: BLUMGART, Leslie H. Blumgart Cirurgia do Fígado, Vias Biliares e Pâncreas. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2022. v. 1, p. 349-365.
• SILVA, Luciano C. et al. Aspectos clínicos e histológicos da rejeição no transplante hepático. Revista Brasileira de Transplantes, São Paulo, v. 21, n. 1, p. 12-19, jan./mar. 2018. Disponível em: https://www.abto.org.br. Acesso em: 17 jun. 2025.
• OLIVEIRA, Luis R. et al. Imunopatologia dos transplantes: mecanismos de rejeição e tolerância. In: FERRAZ, Ana B. L.; GOMES, Paulo. Imunologia Clínica na Prática Médica. 3. ed. São Paulo: Manole, 2020. p. 259-272.