Dica do autor: O lítio é um dos pilares no tratamento do transtorno bipolar, especialmente eficaz na profilaxia de episódios maníacos e depressivos e na redução do risco de suicídio. No entanto, é uma medicação com janela terapêutica estreita, o que significa que a diferença entre dose terapêutica e tóxica é pequena, exigindo atenção clínica rigorosa.

• Metabolismo e excreção: o lítio é excretado quase que exclusivamente pelos rins, sem sofrer metabolização hepática. Ele é filtrado livremente pelos glomérulos e, em seguida, reabsorvido nos túbulos proximais, pelos mesmos mecanismos de transporte do sódio.

• Interferência no balanço hidrossalino:

  • Qualquer condição que reduza o volume intravascular (como hipovolemia, desidratação, ou sudorese intensa) leva a um aumento compensatório na reabsorção de sódio — e, por consequência, também do lítio.

  • O uso de diuréticos tiazídicos (ex: hidroclorotiazida) promove perda renal de sódio, o que estimula a reabsorção compensatória desse eletrólito e, com isso, favorece a reabsorção de lítio nos túbulos, elevando seus níveis plasmáticos e predispondo à toxicidade lítica.

• Sintomas de intoxicação por lítio:

  • Leve a moderada: tremores finos, náuseas, diarreia, fraqueza muscular, letargia;

  • Grave: ataxia, confusão mental, alterações neurológicas, convulsões e coma.

• Manejo da toxicidade:

  • Suspensão imediata do lítio;

  • Hidratação venosa vigorosa com soro fisiológico, visando aumentar a excreção renal da droga;

  • Hemodiálise nos casos de intoxicação grave, especialmente se houver níveis séricos muito elevados ou sinais neurológicos importantes.

Esse conhecimento é crucial na monitorização e segurança do tratamento com lítio, especialmente em pacientes idosos, com doença renal crônica, ou em uso concomitante de diuréticos, AINEs ou inibidores da ECA/BRAs, que também podem interferir na excreção renal do lítio.

Alternativa A: INCORRETA. A interação entre AINEs e lítio é reconhecida, mas atua por outro mecanismo: diminuição da perfusão renal e da taxa de filtração glomerular, o que reduz a excreção do lítio. No entanto, o enunciado não menciona o uso de AINEs e sim de um diurético tiazídico, sendo esse o fator causal mais relevante neste caso.

Alternativa B: INCORRETA. Os diuréticos de alça, como a furosemida, até podem causar desidratação e alterar a função renal, mas eles tendem a aumentar a excreção de sódio e água de forma mais agressiva, podendo inclusive elevar a excreção de lítio. Ainda assim, o risco de toxicidade lítica com furosemida é menor em comparação com os tiazídicos, que têm um mecanismo específico de aumentar a reabsorção proximal de lítio. Como o paciente está usando hidroclorotiazida, essa alternativa não explica adequadamente o quadro clínico.

Alternativa C: CORRETA. Os diuréticos tiazídicos, como a hidroclorotiazida, promovem a perda de sódio, levando a uma hipovolemia leve. Isso desencadeia mecanismos de compensação no néfron, com aumento da reabsorção de sódio no túbulo proximal — onde o lítio é reabsorvido por vias semelhantes. Assim, mais lítio é retido, reduzindo sua depuração renal e elevando seus níveis séricos. Esse é o mecanismo fisiopatológico central da toxicidade lítica desencadeada por tiazídicos, o que torna essa a melhor explicação para o caso clínico apresentado.

Alternativa D: INCORRETA. O lítio é uma molécula pequena e não se liga significativamente a proteínas plasmáticas, ao contrário de outras drogas. Assim, alterações em sua fração livre não são clinicamente relevantes nem explicam a toxicidade observada.

Alternativa E: INCORRETA. O lítio não sofre metabolismo hepático. Trata-se de um íon simples, eliminado inalterado pelos rins. Portanto, indução enzimática hepática não influencia seus níveis nem gera metabólitos tóxicos. Essa afirmativa é conceitualmente equivocada.

Resposta: Alternativa C

Referências:

• Stahl SM. Stahl's Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 4ª ed. Cambridge University Press; 2013.
  
• Goodwin GM. Bipolar Disorders: Basic Mechanisms and Therapeutic Implications. 2ª ed. CRC Press; 2007.
  
• Yatham LN, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 Guidelines. Bipolar Disord. 2018;20(2):97–170.